前言：

腹腔镜肾上腺切除手术作为泌尿外科上尿路手术中较为入门的手术，解剖关系相对较为简单，大部份医生都可以轻松拿下，但即使是一台简单的手术，其中也有很多细节值得反复思考推敲(术者是右利手，以下的器械操作以此为基础)。术者作为医生及医学插画师的双重身份，在学习各项技能的过程中，更看重“道"而非“术"，术不过是在道的基础之上的表观，而道则是藏在事物本身，是万物运行的基本规律，正如普外科的“膜解剖"亦或是泌尿外科的“层面解剖"，从本质上来说，都是人体的固有层面，顺其道而行之，方可“知行合一"，至此，手术方成艺术。

一、基础解剖

解剖作为外科手术的基础，必然是重中之重，其重要性类似于大海之上的星图，黑夜之中的明灯，只有熟悉解剖，并在脑内进行重建，才可以做到术中不迷失方向，不会误入歧途。同新入职的同事以及实习的同学交流，困扰他们的很重要的一点就是无法有效把解剖书/标本的内容投射到临床操作中去。术者自认为空间概念相对较强，但这也是建立在长期有意识训练的基础之上。正如韩国国宝级速写大师金政基老师反复强调的，把物体装进盒子里，然后进行三维层面的重建，可以帮助理解更为复杂的空间解剖。现在的MR/AR三维重建也在帮助医生进行这项工作。临床医生，尤其是年轻的医生，在日常工作中有意识地进行针对性思考练习，也可以借助画图的方式，使自己可以更快更准进行脑内重建工作。

这个患者的网膜同腹壁存在粘连，结肠融合筋膜同G氏筋膜之间也有粘连，这些因素对于走正确的层面产生了一定的影响，但手术就是通过已知来寻找未知的过程，所谓的“已知”就是正常的解剖结构，而“未知”则是每一台手术中可能存在的变数。例如这台手术，在游离结肠融合筋膜的过程中。结肠系膜被切开来一个小口，但正是因为这个小孔，帮助我认清正确的界限，从而返回“正道"。

二、张力

术者认为，张力是外科手术中的另一根本，保持必要的张力，可以使重要结构暴露清楚，使组织切割效率更高，适当的张力贯穿于外科手术的始终，要刻在外科医生的骨子里。

三、器械操作

正所谓工欲善其事，必先利其器，熟悉并拿到一把趁手的兵器是一件极其重要的事情。

左手器械：刚开始使用的鸭嘴钳，因其开合角度大，夹持区域多，对于肠道损伤小，尤其适合在经腹手术的开局使用，牵拉肠管及筋膜，效果极佳，尤其是对于较为肥胖的患者(脂肪颗粒较多且碎)，弯钳在这种场景下的应用相对较为乏力。但器械的使用并非一成不变，当进入到G氏筋膜之后，弯钳的尖端可以帮助术者处理更为精细的解剖结构：肾上腺上中下动脉以及肾上腺静脉、膈下静脉等。

右手器械：正如张骞教授在书中提到的超声刀使用方法，超声刀作为切割、止血的利器，是外科医生最重要的兵器。熟练掌握超声刀的使用方法，可缩短手术时间，减少术中出血。除了最常用的切割、止血功能，还可以推、拨、拉。 ①可以在筋膜层面保持激发的同时向前推进； ②可以在血管旁通过刀头的开合，进行小范围的游离暴露； ③可以利用工作刀头，在合适的角度模拟直角钳进行血管的游离； ④可以把刀头微微张开，在进行牵拉暴露的同时，增大接触面积，减少局部压强。

首先要保持手的稳定，指哪打哪。其次，把“手"通过器械延续进腹腔内，器械不再是单纯的器械，而是手的延伸，感受一下，如果双手在这个过程中要如何配合操作。

四、总结

手术可以拆分开，变成每一次牵拉，每一次切割，每一次止血，而这些细节组合在一起，就变成了一台手术。如学习阅读一样，先把书读厚，再把书读薄，才能做到融汇贯通。完善每一个细节，手术自然变成了水到渠成的事情。

术后碎碎念：

很多年轻医生会觉得一些细节没有必要深究，把一台手术做完就是胜利。在我看来，做一台手术，而不是只做一台手术，通过一台手术，窥探手术的根本。庖丁解牛的状态每个人都会羡慕，但如何做到却不是每个人都会思考的问题。