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后腹腔镜左肾上腺全切术(肾脂肪囊内层面)-陈方

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案例详情

病历介绍:

48岁女性患者,体检发现左侧肾上腺占位1天入院,既往高血压5年,血压最高160mmHg,完善肾上腺相关生化检查未见异常,考虑无功能腺瘤可能性大。

手术难点:

1.患者BMI34,为重度肥胖(亚洲标准>30),术前CT示术区皮下脂肪约4cm,肾上腺周围脂肪最厚约1-2cm,肥胖本来为手术相对禁忌。肥胖患者主要难点在于建立后腹腔空间困难、寻找肾上腺困难、分离肾上腺困难。

2. 术前CT显示左侧肾上腺整体增厚,伴多发腺瘤,肾上腺内多发钙化灶,考虑左侧肾上腺可能既往有炎性反应,与周围粘连,更增加了手术难度,术中证实肾上腺与周围组织粘连,层面不清。

手术步骤:

1.插管全麻:患者有困难气道,皮肤脂肪厚,浅表血管即置管困难,麻醉科气管插管、留置CVC等操作用时约1小时30分。

2. 建立腹膜后空间:消毒铺巾后,右侧卧折刀位后,患者左侧术区皮肤凹陷无张力,建立通道困难,故根据术前CT信息,尝试采用“镜体法”建立腹膜后空间,第一trocar穿刺深度约6cm,运气较好一次性到腹膜外脂肪层面,接气腹维持压力12 mmHg,镜体扩张出空间,建立第二、三通道,分离腹膜外脂肪。如镜体法第一trocar穿刺失败,可改用气囊扩张法。(详见既往发文后腹腔镜右肾囊肿去顶术(层面法))

3. 建立肾脂肪囊内层面寻找肾上腺:靠背侧切开Gerota筋膜,尽量上至膈下(宁低勿高,注意勿损伤膈肌),下至髂窝,Gerota筋膜下即为肾周脂肪,沿肾背侧中线切开肾脂肪囊,沿肾脏与肾脂肪囊之间的层面充分游离肾脏腹侧面(肾中极底部注意肾门血管),上至肾上极,下至肾下极。充分游离肾上极腹侧面及底部,适当游离背侧,增加肾脏活动度。此时肾上腺已悬吊于“天花板”脂肪内,肾上腺周围脂肪与肾周脂肪有一“裂隙”,分开“裂隙”可见肾上腺。

4. 切除肾上腺:找到肾上腺后,可沿肾上腺包膜外层面游离肾上腺,如分离困难,按“两面一顶一底”先游离肾上腺腹侧面(与腹膜层面)及背侧面(与腰大肌层面),两层面相互沟通,再游离肾上腺顶部,翻转肾上腺游离肾上腺底部,于底部找到肾上腺中央静脉并离断,完全游离出肾上腺。(非肥胖患者可尝试先从底部寻找肾上腺中央静脉,离断后再游离肾上腺)。

手术体会:腹腔镜肾上腺切除术分为经腹入路和经腹膜后入路,大多数泌尿外科医生更习惯经腹膜后入路,经典的腹膜后入路为“三层面法”,即肾上腺腹侧面、背侧面及与肾上极之间的层面。“肾脂肪囊内法”相较于“三层面法”优势在于将肾上腺完全悬吊于“天花板”,分离肾上腺时是从下往上做,不用加辅助孔扒肾脏,更符合手术解剖特点;劣势是空间相对狭小,对于初学的术者,肥胖病人可能难以寻找肾上腺或腺瘤。

本例手术历时2小时30分,不完美之处在于游离肾上腺时出血,没有做成层面清晰的“无血”手术。基层医生如何做好腹腔镜手术?笔者的经验是:反复与患者及家属沟通协商,术前反复研读病历资料,查找相关手术视频,脑海中反复练习,思考各环节可能出现的问题及解决办法,多向主任或上级医师讨教,这样才能在术中从容不迫。在此与各位同仁们共勉!

指导老师:刘旺

术者:陈方

一助:谢京彤

 

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