病历介绍：

48岁女性患者，体检发现左侧肾上腺占位1天入院，既往高血压5年，血压最高160mmHg，完善肾上腺相关生化检查未见异常，考虑无功能腺瘤可能性大。

手术难点：

1.患者BMI34，为重度肥胖（亚洲标准＞30），术前CT示术区皮下脂肪约4cm，肾上腺周围脂肪最厚约1-2cm，肥胖本来为手术相对禁忌。肥胖患者主要难点在于建立后腹腔空间困难、寻找肾上腺困难、分离肾上腺困难。

2. 术前CT显示左侧肾上腺整体增厚，伴多发腺瘤，肾上腺内多发钙化灶，考虑左侧肾上腺可能既往有炎性反应，与周围粘连，更增加了手术难度，术中证实肾上腺与周围组织粘连，层面不清。

手术步骤：

1.插管全麻：患者有困难气道，皮肤脂肪厚，浅表血管即置管困难，麻醉科气管插管、留置CVC等操作用时约1小时30分。

2. 建立腹膜后空间：消毒铺巾后，右侧卧折刀位后，患者左侧术区皮肤凹陷无张力，建立通道困难，故根据术前CT信息，尝试采用“镜体法”建立腹膜后空间，第一trocar穿刺深度约6cm，运气较好一次性到腹膜外脂肪层面，接气腹维持压力12 mmHg，镜体扩张出空间，建立第二、三通道，分离腹膜外脂肪。如镜体法第一trocar穿刺失败，可改用气囊扩张法。（详见既往发文后腹腔镜右肾囊肿去顶术（层面法））

3. 建立肾脂肪囊内层面寻找肾上腺：靠背侧切开Gerota筋膜，尽量上至膈下（宁低勿高，注意勿损伤膈肌），下至髂窝，Gerota筋膜下即为肾周脂肪，沿肾背侧中线切开肾脂肪囊，沿肾脏与肾脂肪囊之间的层面充分游离肾脏腹侧面（肾中极底部注意肾门血管），上至肾上极，下至肾下极。充分游离肾上极腹侧面及底部，适当游离背侧，增加肾脏活动度。此时肾上腺已悬吊于“天花板”脂肪内，肾上腺周围脂肪与肾周脂肪有一“裂隙”，分开“裂隙”可见肾上腺。

4. 切除肾上腺：找到肾上腺后，可沿肾上腺包膜外层面游离肾上腺，如分离困难，按“两面一顶一底”先游离肾上腺腹侧面（与腹膜层面）及背侧面（与腰大肌层面），两层面相互沟通，再游离肾上腺顶部，翻转肾上腺游离肾上腺底部，于底部找到肾上腺中央静脉并离断，完全游离出肾上腺。（非肥胖患者可尝试先从底部寻找肾上腺中央静脉，离断后再游离肾上腺）。

手术体会：腹腔镜肾上腺切除术分为经腹入路和经腹膜后入路，大多数泌尿外科医生更习惯经腹膜后入路，经典的腹膜后入路为“三层面法”，即肾上腺腹侧面、背侧面及与肾上极之间的层面。“肾脂肪囊内法”相较于“三层面法”优势在于将肾上腺完全悬吊于“天花板”，分离肾上腺时是从下往上做，不用加辅助孔扒肾脏，更符合手术解剖特点；劣势是空间相对狭小，对于初学的术者，肥胖病人可能难以寻找肾上腺或腺瘤。

本例手术历时2小时30分，不完美之处在于游离肾上腺时出血，没有做成层面清晰的“无血”手术。基层医生如何做好腹腔镜手术？笔者的经验是：反复与患者及家属沟通协商，术前反复研读病历资料，查找相关手术视频，脑海中反复练习，思考各环节可能出现的问题及解决办法，多向主任或上级医师讨教，这样才能在术中从容不迫。在此与各位同仁们共勉！

指导老师：刘旺

术者：陈方

一助：谢京彤