RARP术后顽固性膀胱颈口狭窄的处理……保留后尿道床的颈口重建术

浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科   俞建军    王之泽

编者按：前列腺癌根治术后的膀胱颈口吻合口顽固性狭窄处理极为棘手。常规用尿道扩张，冷刀切开等方法，对轻中度狭窄有一定疗效 。但对重度的顽固性狭窄的处理是泌尿外科的临床难题，机器人辅助下的颈口重建是解决难题的好方法，保留后尿道床的颈口楔形切除重建术具有原创性。

浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科俞建军教授团队，长期致力于腹腔镜微创外科的临床研究，力求创新，系列视频包括三个方面：I.常规手术的优化，如前列腺癌根治术中，运用左右手打结缝合技术，使操作简炼，缩短学习曲线 ，使手术时间常规控制在一小时内，最快仅三十多分钟，使广大年轻医生快速成长。2.手术理念的革新，在重建术中运用保留原生态解剖的理念，如相对不游离肾脏的肾门部肿瘤剜除术，术后一天即可下床活动，不用常规平卧一周。3.创新术式的开发解决疑难病例。如腹腔镜下保留后尿道床的膀胱颈口成形术，治疗顽固性颈□狭窄/闭锁；腹腔镜下尿道重建术的应用。  本视频患者为男性，78岁，2年前因前列腺癌行机器人辅助腹腔镜下的前列腺癌根治术。术后反复出现膀胱颈后尿道吻合口狭窄,排尿困难。曾先后行冷刀切开及电切6次, 并尿道扩张多次, 均不奏效, 最后完全尿失禁，且排尿极细。俞教授团队在机器人辅助下行首创的保留后尿道床的颈口重建术，解决棘手的临床难题。术后排尿通畅，3月后植入人工尿道括约肌。希望俞教授的视频可使从事腹腔镜及机器人手术的同道获益。

术者体会：

1.  因为有前列腺癌根治手术史，手术径路一般选择进腹腔，有利于解剖分离粘连。Trocar位置与前列腺癌根治术一致，5孔。
2. 术前务必清洁灌肠，使万一肠管壁损伤后－期缝合修补。
3. 切净颈口瘢痕，也不缝扎DVC。用金属探钢自尿道外口探至狭窄处，并轻微晃切，以利腔镜下准确定位颈口瘢痕位置, 精准切除.
4. 保留膀胱颈底部及后尿道后壁部分瘢痕组织, 类似于尿道扩大成形术的床，仅仅缝合前壁及两侧壁的膀胱与后尿道，彻底避免了对直肠的损伤。
5. 按照尿道修复重建的理论：管腔只要50%以上是正常的黏膜，就不会引起尿道狭窄。保留底部不到20%的瘢痕组织不影响疗效，较传统的VY成形术相比，切除瘢痕更彻底，疗效更佳。
6. 较TURP后的颈口重建，手术难度更大，有尿失禁风险。应做到操作轻柔，紧贴吻合口操作，尽量剪刀不通电切除瘢痕，不进－步损伤括约肌，－般不会加重尿失禁。