尿道狭窄是指尿道任何部位的机械性管腔异常狭小，使尿道内阻力增加而产生的排尿障碍性疾病，多见于男性。治疗方式主要包括尿道扩张、直视下尿道内切开术（DVIU）、尿道成形术。近年来，随着技术的不断改进，尿道狭窄新的手术方式不断涌现，疗效较以往有了显著提高，但随着而来的争议也不断。本篇内容将多角度推荐尿道狭窄治疗的原则意见。 1.科室条件 开展尿道狭窄治疗的医院应具备相应专业设备及专业人员，尿道成形术应该推荐给有经验的专家处理。医院应具备处置尿道狭窄治疗相关严重并发症的应急处理机制。 2.患者管理 应重视尿道狭窄患者的随访及全程管理工作，建立规范的尿道狭窄随访制度和随访流程，以确定患者在尿道扩张、DVIU或尿道成形术后是否出现复发症状。 3.实施操作 （1）患者评估及治疗前准备 术前应详细了解狭窄的病因，狭窄的位置、长度及严重程度，是否合并有假道、瘘道及泌尿系统感染。同时，了解尿道海绵体的状态，制定早期治疗方式。此外，在进行尿道狭窄手术治疗之前，应使用适当的抗生素以预防感染。如有明显的泌尿系统感染，应先行控制感染。 （2）临床操作 ①单纯尿道口或舟状窝段尿道狭窄的治疗：对于单纯尿道口或舟状窝狭窄患者，推荐行尿道扩张或尿道外口切开术作为初始治疗；对复发性尿道口或舟状窝狭窄患者推荐行尿道成形术。 ②阴茎段尿道狭窄的治疗：阴茎段尿道狭窄经内镜下治疗后复发率高，应行尿道成形术治疗。移植物替代尿道成形术首选口腔黏膜代尿道成形，不可进行一期管状移植物尿道成形术，不可使用含毛发的皮肤作为尿道成形术替代物。除试验方案外，不可使用同种异体移植物、异种移植物或合成材料作为尿道成形术的替代物。可以行一期或分期尿道成形术，使用口腔黏膜移植物、带蒂阴茎皮瓣或多者组合重建多处长段狭窄。 ③球部尿道狭窄的治疗：球部尿道狭窄较长（≥2 cm）患者，推荐尿道成形术作为初始治疗方案；球部尿道狭窄较短（＜2 cm），可尝试内镜治疗。 ④后尿道狭窄的治疗：骨盆骨折合并尿道损伤（PFUI）引起的尿道狭窄或闭锁应延后，在患者全身情况允许的情况下行后尿道成形术，而非内镜治疗。 ⑤膀胱颈部挛缩（BNC）的治疗：尿道扩张可作为BNC初诊时暂时缓解症状的治疗手段，有部分疗效，但由于未去除膀胱颈部纤维增生瘢痕组织，并不能阻止BNC的进程。膀胱颈部电切或内切开等内镜手术治疗是治疗BNC的首选。 ⑥特殊人群处理：少数苔藓样变（LS）可能发展为鳞状细胞癌，因此对阴茎LS造成的尿道狭窄，需注意尿道鳞癌发生的可能，必要时需活检。且不应使用生殖器皮肤进行尿道重建。 ⑦会阴区尿道造口：阴茎龟头苔藓样硬化导致的尿道狭窄的修复，应尽量避免采用局部外生殖器区域的皮肤，而采用口腔黏膜，但手术并不能改变该病的发展进程，会阴区尿道造口可作为尿道成形术外另一种有效改善患者生活质量的方法。 参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院协会泌尿外科学专业委员会.尿道狭窄治疗安全共识.现代泌尿外科杂志，2019,24（2）：93-97.

前列腺穿刺活检仍然是确诊前列腺癌的金标准，良好的穿刺技术应兼具较高的敏感性和特异性。如何针对前列腺癌疑似患者完成安全、高效的前列腺穿刺，将对早期发现前列腺癌并以此制定合理化治疗方案具有极其重要的临床意义。目前，直肠超声引导下前列腺穿刺活检为主要的穿刺方式，包括经直肠和经会阴两种途径。两种途径穿刺的阳性率相似，临床上以经直肠途径活检更为常用。 1.医院、科室条件保障 （1）科室管理 经直肠前列腺穿刺活检的安全和顺利开展，需要医院及科室的制度和硬件设备保障，开展经直肠前列腺穿刺活检的医院及科室需要具备多学科协作诊治机制和应对危急重症的应急处理能力，以最大限度地保证经直肠前列腺穿刺活检患者安全。 （2）人员配备 建议开展经直肠前列腺穿刺活检的医院或科室配备通过专业培训的专科医生和专科护士。同时，相关医护人员必须熟练掌握前列腺相关影像知识、前列腺穿刺活检的指征、规范的穿刺操作流程以及穿刺相关并发症的预防和处理等，最终保证经直肠前列腺穿刺活检过程中医患双方的安全。 （3）设备配置 经直肠前列腺穿刺活检相关的设备需齐全，包括B超机、直肠超声探头、活检枪、穿刺针和穿刺定位架。部分专家建议有条件的医院可使用冠状、矢状面实时双画面成像的彩超设备，使用带有双穿刺通道的探头。 穿刺针切割组织的长度有1.5 cm及2.2 cm两种设定，临床应用时可结合前列腺大小、可疑病灶的大小及位置选择合适的切割长度。同时，穿刺应在手术室或独立穿刺室进行。 （4）患者管理 前列腺穿刺需同样重视患者的全程追踪管理。 前列腺穿刺前患者应首先完成“安全评估”、“疾病教育”、“知情同意”的流程式管理；穿刺期间患者需完成“诊断意义与并发症处理”的管理和教育；穿刺结束后患者尚需配合完成“后续信息反馈”和“规律随访追踪”。 最终，保证在正确认知和理解的基础上，在疑似患者人群中安全有效开展前列腺穿刺。 2.实施操作 （1）前列腺穿刺适应证 PSA是前列腺癌诊断、疗效评价时最为临床认可的血清标志物，结合国内前列腺癌发病现状，专家一致同意50岁以上男性常规进行PSA和直肠指检（DRE）检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查，对DRE异常、影像学异常或有临床征象（如骨痛、骨折等）等的男性应进行PSA检查。结合患者PSA及衍生指标、影像学改变及DRE，满足前列腺穿刺标准或重复穿刺标准的疑似患者建议行前列腺穿刺或重复穿刺。针对重复穿刺患者，改变穿刺路径或行基于多参数MRI/超声影像融合引导下的靶向穿刺都是提高重复穿刺阳性率的优化方案。关于重复穿刺的时机尚有争议，建议距前次穿刺3个月或更长时间，待前次穿刺后前列腺组织结构完全恢复。 （2）经直肠前列腺穿刺禁忌证 经直肠前列腺穿刺无绝对禁忌证。当凝血功能障碍得到纠正，急性感染得到控制，高血压危象、心脏功能不全纠正，糖尿病血糖稳定可行前列腺穿刺。 （3）临床操作 针对初次穿刺的疑似前列腺癌患者，一般推荐10～12针系统穿刺。穿刺前，建议完善必要的术前检查，并仔细评估患者重要脏器的功能状态、身体状况及可能影响穿刺的合并症及合并用药。经直肠前列腺穿刺前建议常规预防性使用喹诺酮类抗生素，并在穿刺前完成肠道消毒，降低穿刺导致感染的发生风险。应详细记录穿刺相关信息、穿刺标本编号与穿刺部位，标本瓶分别编号送检。患者病理报告应按前列腺穿刺病理规范化模式进行报告。 （4）前列腺穿刺并发症及处理 ①出血 经直肠前列腺穿刺活检后均可能发生血尿和血精，但通常轻微且具有自限性；经直肠穿刺还可能导致直肠出血，但严重的直肠出血是罕见的。 预防出血的措施包括：穿刺术前停用抗凝血类药物；术前常规检查血常规和凝血功能；穿刺时定位准确，尽量避开尿道和膀胱；合理选择前列腺穿刺针数及穿刺路径等。 ②感染 预防性应用氟喹诺酮类抗生素对预防经直肠前列腺穿刺导致的感染有益。但临床需注意，氟喹诺酮类药耐药菌群的产生，适当情况下需根据细菌培养及药敏试验选择性用药控制感染。若穿刺后出现感染、败血症等相关并发症需要及时发现并积极处理，避免造成严重不良后果 。 减少感染的策略包括：采用穿刺前灌肠和直肠消毒、敏感抗生素应用，严格掌握穿刺适应证以减少不必要的穿刺，合理穿刺针数和选择经会阴前列腺穿刺途径等都可以减少穿刺术后感染的发生。 ③其他并发症及处理 前列腺穿刺术可能出现迷走神经反射、急性尿潴留及下尿路症状等，这些并发症多不会造成严重不良后果，且发生率不高，给予对症处理后能有效缓解。 （5）特殊人群处理 代谢综合征（MS）是一组复杂的代谢紊乱症候群，可明显增加前列腺穿刺活检术后并发症的发生。应重视MS患者所受到的基础疾病影响，认真询问肥胖、糖尿病、高血压、高血脂病史。对MS患者行前列腺穿刺应采取：选择敏感抗生素、控制血糖、改用经会阴穿刺途径等，并重视对该类患者进行密切随访和评估并发症。 参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院协会泌尿外科专业委员会.超声引导下经直肠前列腺穿刺安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2018，23（11）：814-819.

女性尿路感染是由病原微生物在肾脏、输尿管、膀胱和尿道异常繁殖所致的急性或慢性炎症，是女性常见的感染性疾病，每年发病率近10%。然而，我国尚缺乏女性尿路感染诊疗的专家共识。本篇内容根据最新发布的《中国女性尿路感染诊疗专家共识》，详解适用于成年女性常见泌尿系统感染性疾病的诊断和治疗。 一、女性尿路感染概述 1.分类 （1）按照女性的特有状态分为：非妊娠绝经前尿路感染、妊娠尿路感染和绝经后尿路感染。 （2）按照临床表现分为：单纯性尿路感染、反复性尿路感染、反复发作的尿路感染、无症状性菌尿和尿道综合征。 （3）按照解剖部位分为：上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。 2.诊断 依据患者症状、体格检查、实验室和影像学检查进行诊断，中段尿标本培养的病原学检查是诊断尿路感染的金标准。 我国国家卫生和计划生育委员会颁布的现行尿路感染的病原学诊断标准为： （1）新鲜中段尿沉渣革兰染色后用油镜观察，细菌＞1个/视野； （2）新鲜中段尿细菌培养计数≥105 CFU/ml； （3）膀胱穿刺的尿培养阳性。 符合上述指标之一者，可诊断尿路感染。 3.治疗 （1）一般性治疗：去除诱发尿路结构及功能异常的因素；合理休息、多饮水、碱化尿液等。 （2）针对病原菌的治疗：在留取清洁中段尿样本进行病原学培养后，进行经验性治疗，根据药敏试验结果来选择抗感染药物。妊娠期女性需特别注意。 二、女性单纯性尿路感染 1.定义 （1）急性单纯性下尿路感染：各种病原微生物在下尿路中生长、繁殖而引起的尿道和膀胱炎症性疾病，包括尿道炎和膀胱炎。 （2）急性单纯性肾盂肾炎：各种病原微生物引起的肾实质和肾盂肾盏部位的感染。 2.临床表现 （1）尿道炎：发作性尿痛、尿频，多无血尿和耻骨联合上疼痛。 （2）膀胱炎：通常表现为尿频、尿急、尿痛和下腹部疼痛。 （3）急型肾盂肾炎：尿急、尿频、尿痛、腰痛、排尿困难等泌尿系统症状，同时可伴有发热、寒战、恶心、呕吐等全身症状，严重的出现尿脓毒血症；体检时，肋脊角压痛和肾区叩击痛。 3.诊断 主要通过临床表现、实验室和影像学检查进行诊断，需排除尿路畸形、肾积水、尿潴留等复杂性因素。 新鲜清洁中段尿沉渣每高倍视野白细胞＞5个，提示尿路感染；尿细菌学检查时诊断尿路感染金标准。 4.治疗 （1）非药物治疗 多饮水，增加尿量，促进细菌及炎性分泌物的排出。对反复发生的单纯性尿路感染，嘱患者改变生活习惯，如排便习惯、避孕方法等。 （2）药物治疗 ①下尿路感染：可选用半合成青霉素或头孢菌素类抗菌药物任选一种，连用3天。可同时口服碳酸氢钠片，碱化尿液、抑制细菌生长；衣原体感染患者要根据药敏试验结果，半合成四环素类、大环内酯类药物的使用要有明确指征，同时应充分权衡利弊，决定是否采用。 ②急性肾盂肾炎：轻、中度肾盂肾炎推荐以口服药物门诊治疗为主，重症肾盂肾炎推荐以静脉用药住院治疗为主，疗程10~14天，推荐首选第三代头孢菌素类药物治疗；当药敏结果为革兰阳性病原菌时，选择应用青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂；患者体温正常后3天改为口服抗生素，完成14天疗程；当药敏结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）阳性时总疗程延长至14～21天。 三、女性复杂性尿路 1.定义 复杂性尿路感染是指患者伴有导致尿路感染发生或治疗失败风险增加的合并症，存在尿路结构或功能异常，或其他潜在疾病。 2.临床表现 复杂多样，差异很大。 3.诊断 尿培养阳性，且至少存在1条潜在复杂因素；对于无症状性复杂性尿路感染，需要连续2次尿培养（至少间隔24小时）菌落计数均≥105 CFU/ml，并且为同一细菌。 4.治疗 治疗包括对尿路感染本身及合并症和复杂因素的治疗，对于无症状性菌尿，不建议常规抗感染治疗；对于症状性尿路感染，除进行抗感染外，需进行去除或减轻复杂因素的治疗，必要时给予营养支持治疗。 （1）抗生素治疗 选择由肾脏排泄，肾组织和尿液中浓度较高的抗生素。 （2）抗真菌治疗 无症状真菌尿路感染一般不必给予抗真菌治疗，但对于中性粒细胞减少、近期接受泌尿道手术、尿培养阳性且尿液镜检发现真菌菌丝、长期使用激素和（或）免疫抑制剂和肾移植等高危人群则需用药。 （3）处理尿路结构或功能异常 如有可能考虑手术治疗，不能手术则进行插管、造口、支架植入等异常引流；脓肿应考虑穿刺引流；彻底清除结石病给予足够疗程的抗生素治疗；尽量拔除留置导管，如需长期导尿则定期更换导管或耻骨上引流等，不建议常规给予抗生素冲洗导管。 四、女性反复发作的尿路感染 1.定义 在12个月内出现尿路感染3次货3次以上，可分为复发和重新感染。 2.临床表现 排尿困难、尿频、尿急、尿痛，伴或不伴有血尿，多无全身症状或比较轻微。 3.诊断 临床表现结核既往尿路感染病史及细菌学检查，即清洁中段尿培养细菌数≥105 CFU/ml。即使此前首次患尿路感染没有行细菌学检查，仍建议反复发作后行清洁中段尿培养以明确病原菌指导抗生素治疗。 4.治疗 （1）一般治疗 健康教育使患病女性了解重新感染和复发的症状，多饮水，性交后排尿，避免穿着皮肤过敏衣物、紧身衣和坐浴，注意个人卫生，选择其他有效的避孕方式来替代杀精剂。 （2）药物治疗 初次治疗的方案同单纯性尿路感染，反复发作需根据尿培养病原学结果选择敏感抗生素。 非复杂性反复发作膀胱炎的女性患者，能够通过自我诊断判断病情，可选择短期对尿路感染常见菌群敏感的抗生素治疗，但若治疗48小时后症状无缓解需专科就诊。 对于常规抗生素治疗无效的反复发作患者可给予持续性抗生素治疗，如甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑（TMP-SMX）；呋喃妥因、头孢氨苄、喹诺酮类等1次/天，逐渐减量至3次/周，口服6~12个月至停药，再评估病情。 （3）预防性治疗 若患者发作与性活动相关，经一般治疗无效，可选择敏感性抗生素于性交后口服一次预防性治疗。 来源：中国女医师协会肾脏病与血液净化专委会.中国女性尿路感染诊疗专家共识（J）.中华医学杂志，2017,97（36）:2827-2832.

与欧美前列腺癌人群不同的是，中国前列腺癌患者中晚期、转移性前列腺癌患者的比例更高。尽管由黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂、睾丸去势手术和非甾体类/甾体类抗雄药物单独或联合使用已经成为治疗前列腺癌的经典方案，但如何针对前列腺癌的不同阶段、不同治疗目的、不同病理类（亚）型及不同患者采用安全合理的内分泌治疗方案仍需引起医患双方的高度重视。 本篇精简2018年我国《前列腺癌经典内分泌治疗安全共识》，多角度推荐前列腺癌患者经典内分泌治疗的原则意见。 一、条件保障 1.医院保障 与会专家一致认为，前列腺癌的内分泌治疗应该在专科（泌尿外科或泌尿肿瘤科）医师指导下进行。 由于前列腺癌大都病程长且复杂多变，推荐开展前列腺癌内分泌治疗的医院应该具备多学科会诊机制及疑难危重病例多学科讨论机制。同时，医院应具备处置前列腺癌患者肿瘤相关及内分泌治疗相关严重不良反应的应急处理机制。此外，有条件的单位，建议组建前列腺癌多学科诊疗团队（MDT）和专科护理团队，进一步保证前列腺癌及内分泌治疗的全程一体化管理。 2.科室管理 开展前列腺癌内分泌治疗的科室，应该具备制定针对不同人群、不同疾病阶段的规范化内分泌治疗方案的临床决策能力；应该具备保证包括内分泌治疗在内的前列腺癌治疗方案顺利实施的临床执行能力；应该具备保证及时有效处理内分泌治疗不良事件的临床应急处理能力；以及开展针对不同治疗目的、不同前列腺癌阶段内分泌治疗新方案的临床探索能力。 3.医护人员的配置 前列腺癌内分泌治疗要求专业的医护人员，他们必须熟练掌握前列腺癌疾病特点、内分泌治疗适应证/禁忌证、内分泌治疗方案选择和剂量疗程制定、内分泌治疗毒副反应的防治等。同时，做好患者的身心健康教育，最终保证患者的内分泌治疗安全。 4.患者的教育及管理 应重视内分泌治疗患者的教育及全程管理，方能保证患者的依从性和治疗的连续性。建议建立规范完善的患者随访制度，对前列腺癌患者全程治疗进行随访监管，为医患双方提供疾病信息和身心支持，从而进一步提高患者对内分泌治疗的依从性。 二、实施操作方案选择 1.治疗前患者评估 推荐前列腺癌患者在确定内分泌治疗方案前均需完成对患者身体和疾病基线状态的评估。推荐所有患者在确定治疗方案前利用磁共振成像（MRI）、骨显像、CT、正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（PETCT），甚至前列腺特异性膜抗原-PETCT（MA-PETCT）、MRI等检查手段及肿瘤相关血生化指标如前列腺特异抗原（PSA）、睾酮等，准确全面评估肿瘤状态。 推荐采用美国国家综合癌症网络（NCCN）或欧洲泌尿外科协会（EAU）的风险评估模型评估局限性前列腺癌患者的疾病风险。 推荐参考现有标准评估转移性前列腺癌患者的肿瘤负荷状态，并鼓励有条件的中心探索适合中国人群的肿瘤负荷评估标准。 同时，强调针对可能长期接受内分泌治疗患者，尤其是合并骨转移患者骨质密度（DEXA）和骨折风险（FRAX）的评估，以及心脑血管和代谢等基础疾病的评估。 2.局限性前列腺癌的内分泌治疗适应证和方案的合理化选择 针对接受根治性放疗的局限性前列腺癌患者，需根据患者的复发风险决定是否同期联合内分泌治疗及内分泌治疗的疗程。低危患者根治性放疗时，无需联合内分泌治疗；中危患者根治性放疗时建议同期联合短疗程内分泌治疗；高危患者根治性放疗时建议同期联合长疗程内分泌治疗。 对于根治术后淋巴结阳性的患者，推荐长疗程辅助内分泌治疗；对于根治术后具有其他不良因素的患者，大部分专家建议术后应及时全面评估患者肿瘤复发风险。对高复发风险患者，应在充分考虑患者身体状况和意愿后，尽早制定个性化的术后辅助治疗方案，多数专家推荐长疗程内分泌治疗或辅助放疗联合内分泌治疗。 前列腺癌根治术前的新辅助治疗应在患者充分了解其潜在获益以及安全性风险的情况下，选择适当患者人群应用。对于根治性放疗的患者，放疗前的新辅助内分泌治疗方案值得推荐，并建议可以考虑6个月的内分泌治疗疗程。 在不具备接受根治性治疗的情况下，高危局限性前列腺癌患者在充分评估风险的基础下可选择单独内分泌治疗。 3.根治性治疗后生化复发患者内分泌治疗适应证和方案的合理化选择 对于接受补救性放疗的根治术后生化复发患者，推荐同期联合3个月单纯去势治疗或2年大剂量比卡鲁胺口服，以增加补救性放疗的疗效。若考虑长疗程内分泌治疗，间歇内分泌治疗也有相当的临床疗效。同时，对根治术后生化复发患者单独使用内分泌治疗的长期疗效需要更大样本的前瞻性研究进一步证实。 4.晚期/转移性前列腺癌内分泌治疗适应证及方案合理化选择 去势联合雄激素阻断的内分泌治疗应该作为晚期/转移性前列腺癌患者的首选治疗。药物去势和手术去势疗效相当，但手术去势具有不可逆性，而且会对患者心理造成一定影响。因此，越来越多的临床医生将药物去势做为临床首选。 针对多种不同的联合内分泌治疗方式，在临床选择时需要综合考虑患者体力状态、基础疾病、肿瘤负荷、肿瘤分子表型、药物的毒副反应、患者经济状况及意愿等因素，尽量做到精准的个性化治疗。 5.去势抵抗性前列腺癌（CRPC）内分泌治疗适应证 在CRPC阶段，无论是否接受其他治疗，患者都应该继续维持去势治疗。 三、临床操作 1.手术去势的规范化操作及安全性 前列腺癌患者的双侧睾丸切除手术需严格按照《吴阶平泌尿外科学》或《Campbell泌尿外科学》手术操作步骤进行，要求做好充分术前准备和评估，并详细告知患者家属该手术的必要性及危险性。同时，术中规范化手术操作，完整剥除睾丸实质无残留，结扎止血确实，严防术中术后出血及阴囊血肿形成。此外，对于高转移负荷患者，建议在患者转运、麻醉及复苏过程中要重视防止病理性骨折等危险的发生。 2.药物去势的护理规范化操作及安全性 进行去势药物注射前，护士需仔细检查药物包装是否完整、注射针头是否弯曲、药物是否在有效期内等。严格按照“三查七对”和“无菌操作”原则进行操作。注射前应与患者充分沟通，使其了解注射可能出现的不良反应，消除对治疗的紧张和恐惧，首次接受注射的患者，详细询问过敏史，按照过敏反应抢救预案和流程充分准备抢救器材和药品。请严格按照不同类型和剂型药物说明书上操作流程完成药物的配置和注射过程。 四、疗效评估 1.生化指标评估 （1）PSA：接受内分泌治疗期间，应规律检测PSA。结合PSA变化和临床症状、影像学改变综合评估治疗效果。 （2）睾酮：接受去势治疗的前列腺癌患者都应定期检测血清睾酮水平，以确保维持有效的去势治疗状态。 （3）其他化验：为保证内分泌治疗安全持续进行，建议接受治疗的患者除了在治疗前检测血红蛋白、碱性磷酸酶及其他生化指标外，在治疗期间应每3~6月或出现病情进展或相关症状时及时复查有关指标。 2.影像指标评估 在按照常规影像指标评估原则对不同疾病阶段的前列腺癌患者进行评估以外，对一些可能接受新的治疗方案的前列腺癌患者，鼓励采用包括PSMA-PETCT、whole-boby MRI等新兴检测技术更加精准地对患者病情进行评估。 3.患者报告结局 患者报告结局（PROs）是来自患者自我评价内分泌治疗疗效的重要指标，在内分泌治疗过程中，需要重视PROs的记录和分析。PROs仍然算是新鲜事物，鼓励大家组织力量开展多中心研究，建立适合中国人群的前列腺癌患者报告结局测量工具（PROMs）。 4.不良反应的预防和处理对策 （1）急性不良事件 前列腺癌内分泌治疗的急性不良事件大多数是可以预防的。对于高龄、慢性贫血一般情况较差的患者，手术风险较高，推荐首选药物去势治疗；已有骨转移脊髓压迫或肿瘤相关梗阻性肾病的患者，以及年老体衰、合并症严重的患者，选择药物去势时，为避免血清睾酮水平一过性升高可能导致的病情加重，在接受药物去势治疗前常规使用非甾体类抗雄药物进行2~3周的预处理。 （2）骨质疏松与骨不良相关事件 内分泌治疗前，建议行骨质密度测定（DEXA检查）以了解患者骨质基线水平，并在治疗后每1~2年进行骨质变化监测。同时，建议适当体育锻炼，戒烟酒、补充钙剂及维生素D。 此外，推荐采用WHO的FRAX量表评价骨折风险，并建议骨折风险高的患者（＞3%）在内分泌治疗同时联合唑来膦酸或地诺单抗治疗防治骨质疏松骨折发生。若以预防或纠正骨质疏松为目的使用唑来膦酸时，推荐每6~12个月输注1次即可；若以延缓SREs为治疗目的使用唑来膦酸时，推荐每月输注1次标准剂量，并建议用药前评估下颌骨坏死风险和肾小球滤过功能，以保证患者安全。 （3）代谢相关不良事件 ①潮热：接受内分泌治疗期间出现潮热副作用的患者，一般不需要给予特殊处理，特别严重者可适当使用药物治疗。 ②糖/脂代谢异常及代谢综合征：由于前列腺癌合并代谢综合征的患者并不少见，这类患者在接受内分泌治疗后其代谢异常加重的可能性大。因此，在启动内分泌治疗前应详细询问患者有无糖尿病等代谢综合征病史，并在病史中予以记录；对于术前合并糖尿病或糖耐量异常的患者，治疗前应详细了解空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛素使用情况及肝肾功能等；接受内分泌治疗期间，注意调整饮食结构并适当锻炼，保持体重；内分泌治疗后，应对患者血糖密切监测，尽早发现糖尿病并进行干预治疗；必要时应用降脂药物纠正脂代谢异常；对于合并代谢综合征或糖尿病的患者，内分泌治疗期间，应积极监测空腹血糖、糖化血红蛋白及血脂，必要时请内分泌专科医师协助会诊制定个性化治疗方案。 ③贫血：前列腺癌内分泌治疗相关贫血多为正色素性贫血，一般无需处理，贫血严重但骨髓造血功能正常者，可考虑使用促红细胞生成素。 ④乏力、肌肉萎缩及活动障碍：要重视内分泌治疗前的患者心理干预，推荐患者摄入优质蛋白饮食，并适当进行体育锻炼；有条件的患者可选择在专业人士指导下进行适当体育锻炼或制定适合个体的自我监督锻炼。 （4）心（脑）血管不良事件 针对没有合并心血管基础疾病的患者，接受内分泌治疗期间，建议调节饮食和锻炼控制体重和体重指数；戒烟；高血压患者同时控制血压；定期监测血糖和血脂改变，早期发现糖尿病并采取适当治疗。对于合并心血管基础疾病者，应根据美国心血管协会指南，建议患者采取调节饮食、减少饱和脂肪及胆固醇摄入、控制体重、戒烟，并积极控制高血压，使用低剂量阿司匹林等综合防治措施，特别建议合并症较重的患者应在治疗期间同时在泌尿外科、肿瘤科和心血管内科就诊，必要时申请联合会诊。 （5）性功能异常 在开展内分泌治疗之前，医护人员需仔细评估患者的勃起功能和影响性功能的相关危险因素，深入了解患者夫妻双方对性功能的需求，并向夫妻双方详细解释治疗对性功能必然的影响，使其达到充分的心理认知。对有性功能需求的患者，可在病情允许的情况下选择间歇内分泌治疗，其他选择包括服用磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂、阴茎海绵体内注射、负压缩窄装置以及阴茎假体植入等。 （6）身心（精神）改变 医护人员需加强患者心理干预，关注患者的心理和社会需要，让患者在家人的支持下提升其生活质量。推荐抗阻练习结合有氧运动改善认知功能障碍，不推荐内分泌治疗同时口服雌二醇。 （7）其他非特异性改变 胆红素高于1倍ULN，或AST/ALT＞1.5倍ULN且ALP＞2.5倍ULN时，应尽量避免或谨慎使用具有肝毒性的内分泌治疗药物，对合并肝功能异常的患者在用药期间建议定期复查肝功能，若肝功能损害加剧，应更换内分泌治疗药物类型或终止治疗，优先考虑保肝治疗。 来源：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.前列腺癌经典内分泌治疗安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2018，23（4）：248-258.

本篇内容摘录2019EAU尿石症指南中的强推荐建议，阐述尿石症最新诊疗方案。 一、诊断评估 对患者的标准评估方式包括：了解其详细病史，并对其进行细致的体格检查。同时，临床诊断应依据适当的影像学检查。 1.影像学相关 ●出现发烧或孤立肾患者在诊断可疑时，应立即行影像学检查。 ●急性腰痛患者或疑似输尿管结石患者的放射学检查建议：初始超声评估后，为患者行非造影增强计算机断层扫描，为急性腰痛患者确诊是否存在结石。 ●肾结石患者放射学检查建议：若计划取石，且需评估肾脏集合系统的解剖结构，则需进行造影研究。 2.代谢相关 （1）急诊结石患者 ●尿液样本的试纸测试包括：红细胞、白细胞、亚硝酸盐、近似尿液pH、尿液显微镜检查和（或）尿培养。 ●血清血液样本：肌酐，尿酸，钙、钠、钾（离子），血细胞计数，C-反应蛋白。 此外，如果可能或计划进行干预，则进行凝血试验（部分促凝血酶原激酶时间和国际标准化比率）。 （2）非急诊结石患者 使用有效方式（X射线衍射或红外光谱）对首次患结石的患者进行结石分析。同时，对以下患者做重复结石分析：①尽管接受了药物治疗，但仍有复发性结石；②完全结石清除后出现早期复发；③由于结石成分可能发生改变，患者在长期无石期后晚期复发。 3.对特殊群体或情况的诊断 （1）孕期 孕期妇女的影像学检查首选超声，磁共振成像可作为二线影像学诊断方式，低剂量计算机断层扫描是影像学检查的最后选择。 （2）儿童 基于结石分析对所有儿童进行代谢评估，并对结石类型进行分类。 当怀疑存在结石时，将超声（US）作为儿童患者的一线影像学检查方式，其中包括肾脏、充盈状态下的膀胱和输尿管。若US无法提供所需信息，则进行肾输尿管膀胱造影（或低剂量非造影增强计算机断层扫描）。 二、疾病管理 1.胃绞痛患者的紧急治疗 非甾体抗炎药为首选药物，例如诺瓦经（安乃近），或者使用对乙酰氨基酚，或根据心血管风险因素选择双氯芬酸、吲哚美辛或布洛芬。 此外，对于镇痛剂难治性绞痛患者，进行肾脏减压或输尿管镜取石。 2.梗阻肾脏患者的脓毒症和无尿症管理 进行经皮引流或输尿管支架置入术时，如果发生阻塞性结石，立即对集合系统进行减压。脓毒症得到解决后，才可对结石进行确定性治疗。 进一步措施包括：收集（再次）尿液以减压后进行抗菌谱测试；立即开始使用抗生素（必要时进行重症监护）；抗菌谱测试结果报告后重新评估抗生素治疗方案。 3.药物排石疗法 α受体阻滞剂作为一种药物排石疗法，可作为>5 mm的（远端）输尿管结石的治疗选择之一。 4.化学溶石疗法 告知患者如何通过试纸监测尿液PH值，并根据尿液PH值改变碱化药物的剂量，因为这种药物的直接结果就是尿液PH值的变化。 尿酸结石患者口服溶石药物期间或之后，对患者进行严密监控。 5.冲击波碎石术（SWL） 确保正确使用耦合剂，这对冲击波的有效输送至关重要。在SWL期间要始终进行严密的荧光和（或）超声波监控。使用适当的镇痛药，镇痛药可通过限制疼痛引起的活动和过度呼吸来改善治疗效果。 6.抗生素的预防性用药 若有感染性结石或细菌尿，则在行SWL之前使用抗生素。 7.输尿管镜（URS）（逆行性和顺行性，逆行肾内手术） ●行（软性）URS下钬：钇铝石榴石（Ho：YAG）激光碎石术。 ●仅在内镜下可直视结石时进行取石。 ●对于不复杂的情况，请勿插入支架。 ●支架置入术有助于进行URS并改善URS的结果（特别是对于肾结石）。 ●对于患有支架相关症状的患者、以及钬激光碎石术后存在残余结石的患者，进行药物排石治疗。 8.经皮肾镜取石术（PNL） 手术前，需进行术前影像学检查，包括造影或逆行研究，以全面评估集合系统中的结石及其解剖结构，确保安全地捕获肾结石。 在无并发症的情况下，进行无管化（不留置肾造瘘管）或完全无管化（不留置肾造瘘管也不留置输尿管支架）经皮肾镜取石术。 9.结石移除 ●在计划任何治疗之前，都需进行尿培养或进行尿液显微镜检查。 ●在移除结石之前，需排除尿路感染的可能性或对尿路感染进行治疗。 ●为所有接受腔内治疗的患者提供围手术期抗生素预防。 ●与内科医生协商决定是否需要对高危患者临时停药，或进行抗血栓治疗。 ●若必须移除结石，且必须进行抗血栓治疗，那么逆行（软性）URS是首选干预措施，因为该疗法与较低的发病率相关。 10.输尿管结石 对于新诊断出的小型输尿管结石患者，若无积极移除指征，最初应对患者进行定期评估并予以观察。 治疗方案选择： （1）>5 mm的（远端）输尿管结石，可使用α受体阻滞剂（一种药物排石疗法）作为的治疗选择之一是。 （2）对于严重肥胖的病例，将URS作为输尿管（和肾）结石的一线治疗方式。 （3）若无使用SWL的指征，或SWL失败，以及上尿路不适合逆行性输尿管镜时，使用经皮顺行输尿管镜碎石。 此外，应告知患者，与冲击波碎石术相比，URS通过单次手术就达到无结石状态的可能性更大，但URS比冲击波碎石术的并发症发生率高。 图1：输尿管结石治疗流程图（若有积极移除指征） 11.肾结石 若肾结石还未得到治疗，应对患者定期随访（最初在6个月后进行一次，随后每年一次，评估症状和结石状态，通过超声，肾、输尿管、膀胱造影或计算机断层扫描）。 治疗方案选择： （1）肾盂和肾上盏或中盏结石<2 cm患者，可选择SWL和腔内泌尿外科治疗[PNL，逆行肾内手术（RIRS）]。 （2）>2 cm的较大结石患者，PNL为一线治疗方式，若不能选择，可以使用输尿管软镜或SWL治疗，但后续手术和放置输尿管支架的风险较高。 （3）对于肾下极结石，因SWL的疗效有限（取决于SWL的有利和不利因素），即使结石>1 cm，也应行PNL或RIRS。 （4）在PNL和SWL不可取的情况下，使用输尿管软镜（即使对于>2 cm的结石）治疗，但在这种情况下，有很大可能需要进行后续手术并放置输尿管支架。 图2：肾结石治疗流程图（若有积极治疗指征）。 12.开放式及腹腔镜手术 若SWL、逆行性或顺行性输尿管镜和PNL失败，或这些手术的成功几率不大的极少数情况发生时，行腹腔镜或开放式手术取石。

中国成年人尿路结石的患病率约为6.5％，严重威胁着人民群众的身体健康。自80年代初德国Dornier公司第一台体外碎石机问世以来，体外冲击波碎石（SWL）成为上尿路结石微创治疗的主要方法。然而，在国内虽然SWL的有效性和安全性得到了医师和患者的认可，但由于缺乏规范化培训等原因，易出现并发症导致严重后果。 因此，从医院条件保障，到医师培训和患者管理，规范化的共识指导至关重要。   医院、科室条件保障   （1）科室管理   SWL的安全和顺利开展，需要医院及科室的政策扶持和设备硬件及人员保障，开展SWL的医院及科室需要拥有处置严重并发症的应急处理机制、条件及能力，以最大限度地保证SWL患者的安全。   （2）人员配备   SWL的安全防护必须同时针对患者和医护人员。   X线定位设备安装的主机房要求具备X线防护，机房通风良好，空间及电源按照具体机型要求，设备应有良好的保护接地线，以保证机器安全运行。   开展SWL的医院或科室必须配备接受SWL规范化培训的医生和技术人员，术前患者应由泌尿外科医师评估适应证，相关医技人员熟悉泌尿系结石治疗经过、掌握SWL适应证和禁忌证、选择碎石参数以及Ｘ线防护制度，确保SWL过程中患者和医护人员双方安全。   （3）患者管理   SWL时应重视对患者的全程管理。   SWL前患者应依次完成“疾病评估（是否适合碎石）”、“安全评估”、“患者教育”、“知情同意”的流程式管理；SWL期间应密切观察、记录患者的不良反应；SWL结束后患者需配合“疗效与并发症处理”的管理，完成“后续信息反馈”，以保证在适合SWL的患者中安全有效地开展SWL。   2.实施操作   （1）患者评估   ①SWL适应证：SWL应该是所有可以耐受SWL患者的标准治疗方案；对于直径≤20 ｍｍ肾盂及上/中盏结石及直径＜10 ｍｍ输尿管结石值得推荐，而下盏结石SWL治疗的无石率较低，选择病例时应考虑是否存在影响碎石成功的不利因素。   ②SWL禁忌证：妊娠是SWL绝对禁忌证；当凝血功能障碍得到纠正，尿路感染得到控制，尿路梗阻得到解除后仍可选择SWL。   ③术前准备及患者评估：SWL治疗效果与结石位置、大小、化学成分、结石被组织包裹的程度以及肾解剖异常有关，必要的实验室检查和影像学检查对结石的评估非常重要，至少要有腹部平片和超声联合检查，必要时增加CT和尿路造影检查。   （2）技术操作   应合理选择SWL的治疗参数，包括冲击频率和冲击波能量、冲击波次数和治疗期数，合适的复治间隔、优质的耦合剂、合理应用抗生素也是提高疗效和安全性的重要步骤。然而，提高操作者的技能，规范SWL的应用最为关键。   （3）疗效评估   SWL后3个月以内，要对所有接受治疗的患者进行疗效评估，评估指标包括无石率、复治率和辅助治疗率。此外，远期并发症及肾功能恢复情况也是SWL疗效评价的重要内容。   （4）SWL并发症及处理   ①石街：石街是SWL后大量碎石屑在短时间内沿输尿管腔堆积所致，可导致严重肾功能损害，应重视预防。预防的关键在于严格选择SWL适应证，同时正确使用SWL处理较大结石。较大结石SWL术后应及时随访，以早期发现没有症状的石街形成并及时处理。一旦出现严重梗阻、感染或肾功能受损，必须立即解除梗阻，可再次SWL、腔镜治疗或患侧肾造瘘等。   ②肾脏损伤：SWL可能导致的较为严重的肾脏损伤主要有肾包膜下血肿、肾周血肿，需要临床医师高度重视，加以预防。术前应严格评估患者有无存在肾脏损伤的危险因素，重点关注有无服用抗凝药物、高血压是否控制良好，同时规范技术操作，合理选择碎石参数。若发生肾包膜下血肿或肾周血肿首选保守治疗，必要时介入或外科治疗。   ③其他并发症及处理：尿路感染是SWL常见的并发症，严重者可发生脓毒血症甚至脓毒性休克，应像对待手术一样重视SWL的围手术期处理，重视尿常规和尿培养检查，一旦发生脓毒症，尽快联合重症医学科共同处理。残石再生长均因致病因素仍然存在，应重视尿石病病因诊断和二级预防。SWL其他并发症较为罕见，但了解这些并发症有助于正确应用SWL技术。   （5）特殊人群处理   ①儿童肾结石：儿童尿路结石SWL的适应证与成人相似，考虑儿童尿路结石特点，故SWL时需良好的麻醉，可降低治疗电压、冲击波次数，注意肺部及外生殖器防护。儿童结石代谢异常较成人常见且极易复发，应尽可能行结石成分分析及代谢评估防止结石复发。   ②孤立肾肾结石：孤立肾合并结石SWL治疗尽量避免形成石街、减少术后绞痛发作，保护肾功能，一旦出现尿路梗阻，应尽早解除。严格掌握SWL适应证，结石长径1～20 ｍｍ的肾结石，治疗前常规放置双Ｊ管，＞20 ｍｍ的肾结石，应行腔镜碎石或SWL与腔镜碎石联合治疗。SWL治疗时遵循低能量、小剂量和尽可能少的次数之原则，尽可能减少肾功能的损伤。   ③移植肾肾结石：移植肾结石缺乏肾绞痛典型症状，多因血尿、尿量减少、反复尿路感染和肌酐升高等非典型症状就诊时发现。专家认为SWL的目的主要是解除梗阻、降低结石对移植肾功能的损害。移植肾也是孤立肾，遵循孤立肾结石的治疗原则。SWL的应用范围较普通肾结石患者严格宜采用低能量碎石，单期治疗的冲击次数不应超过1500次，治疗不超过3次，时间间隔至少2周。术前准备移植肾患者长期服用免疫抑制药物，自身免疫力低下，SWL术前应常规应用抗菌药物预防感染。   来源：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识.现代泌尿外科杂志2018年8月第23卷第8期.

尿道扩张是尿道狭窄最古老、最为简单的治疗方法，目的是采用尿道探子等器械扩大或维持尿道腔一定的直径以保持排尿过程通畅。在临床应用中，因尿道扩张或DVIU治疗尿道狭窄具有操作简单、副作用小、治疗效果明显和患者花费不高的优势，依然是首选方式。然而，尿道扩张技术尚缺乏规范化的共识指导。 本篇根据最新发布的《尿道扩张安全共识》从尿道扩张的治疗指征、如何正确使用尿道扩张技术，以及并发症处理等方面精简知识点，以供学习。 一、医院、科室条件保障 1.医院保障与科室管理 开展尿道扩张的医院或科室应具备以下保障条件： ①能够进行尿道、膀胱镜检查：当尿道扩张出现困难或者局部组织损伤时，可通过行内镜检查明确并做进一步处理。 ②能够行尿液培养以及药敏实验：当因扩张导致泌尿系感染时，能够明确感染细菌并行敏感药物实验以指导用药需求。 ③拥有内镜下止血设备：如经尿道电切镜，当尿道扩张伤及膀胱颈部、前列腺部等出现严重出血，保守治疗无效时需使用内镜下辅助止血。 ④适合尿道探子等扩张器械的消毒设备。 2.人员配备 从事尿道扩张的医生需具备一定的尿道疾病诊治经验，熟悉尿道扩张所用的各种器械和设备。同时，尿道扩张应由科室中高年资医生负责，并形成包含专科管理人员、护理人员的尿道修复重建人才梯队。此外，对于需要反复扩张的患者应该由独立的医生负责，专科护士协调配合，最终保证尿道扩张操作的有效及安全。 3.设备匹配 考虑到尿道狭窄状况的复杂性、特殊性，每位患者扩张所适用的器械不同。推荐开展尿道扩张的科室配备多种以及多套尿道扩张器械，针对不同患者、不同尿道狭窄采用最安全、最有效的尿道器械进行治疗。 4.患者管理 尿道扩张的患者管理极为重要，主要分为扩张前以及扩张后两个阶段。扩张前需明确患者尿道狭窄基本状况，包括病因、狭窄位置、狭窄长度、既往处理方法以及处理效果等。扩张后主要观察患者的扩张效果以及并发症。 因此，科室需配备尿道扩张患者管理专职人员，及时采集患者临床数据，并通过电话、邮件或微信等方式随访患者相关治疗信息。同时，重视患者教育，积极引导患者进行治疗效果自我观察与报告。 二、实施操作 1.患者评估 （1）尿道扩张适应证 尿道扩张的适应证：①非苔藓样硬化（LS）导致的尿道外口狭窄；②其他部位尿道狭窄长度≤1 cm的患者，包括前尿道和后尿道；③尿道重建术后拔除尿管发现的尿道狭窄；④探查或明确尿道狭窄位置和程度；⑤辅助尿道造影、电切镜进镜以及导尿操作。 可以考虑门诊定期尿道扩张的患者： ①患者因各种原因拒绝开放成形手术治疗（包括曾经接受成形术后狭窄复发患者）：此类患者拒绝手术的原因复杂，包括经济因素、对性功能受影响的担心和心理因素等，但是在采取定期尿道扩张的治疗策略前，需告知患者长期尿道扩张的相关经济负担、各种并发症和长期尿道扩张对后期尿道成形手术治疗的影响。反复尿道扩张是对尿道持续的创伤，会使得狭窄长度变得更长。 ②患者身体状况差不能耐受开放尿道成形手术。 ③患者预期寿命短。 ④既往开放成形手术失败，目前尚未有更好治疗措施的姑息手段。 （2）尿道扩张禁忌证 尿道扩张禁忌证：①尿道及前列腺的急性炎症期；②尿道损伤状况不明确；③怀疑尿道肿瘤患者；④患者凝血状况差，服用阿司匹林等抗凝血药物。 2.临床操作 尿道扩张前需向尿道内灌注含有盐酸利多卡因或丁卡因的胶浆，以达到润滑尿道腔和局部表面麻醉的效果，局部表面麻醉配合使用止痛药可以缓解尿道扩张操作导致的局部痛感。同时，推荐采用导丝引导下尿道扩张技术和逐级扩张的策略。此外，在尿道扩张期间，需充分准备各类相关设备，必要时可以通过尿道镜检查明确扩张效果和排除并发症发生，确保尿道扩张的安全性。 3.疗效评估 （1）主观症状 成功的扩张患者会感觉排尿较前明显通畅或排尿状况稳定，没有明显的尿线变细等情况发生。因此，建议在尿道扩张前和扩张后几天进行国际前列腺症状评分（IPSS）以及生活质量评分（QoL）比较，观察下尿路症状改善情况。 （2）尿流率 目前，还没有尿道扩张手术成功的统一尿流率标准。但尿流率是衡量尿道扩张效果的客观指标，是随访的重要指标之一。 （3）尿道造影 尿道造影是诊断尿道狭窄的金标准，能够提供尿道扩张成功的客观证据，在尿道狭窄患者随访中有非常重要的地位。因此，建议必要时采用尿道造影明确尿道扩张效果。同时，在使用尿道造影检查时需考虑科室或医院设备状况及相关经济负担。 （4）尿道膀胱镜 尿道扩张患者需要通过主观症状的改善情况、尿流率状况、尿道造影和尿道膀胱镜检查来进行疗效评估。根据医院及科室具体情况，选择合适和综合的疗效评估方法评定尿道扩张治疗效果，6个月内每月1次，此后每3个月至半年随访1次。 4.不良反应管理 尿道扩张操作需注意以下几个重要的不良反应，并熟悉其处理方法及对策。 （1）出血 出血是尿道扩张最常见的不良反应，主要是扩张方法不当对尿道黏膜以及周围组织损伤导致。不使用暴力扩张，采用导丝引导下扩张是避免尿道扩张出血的有效手段。出现严重的尿道扩张后出血时，患者需住院观察，必要时给予经尿道镜下电凝止血处理。 （2）假道形成、直肠损伤 假道形成和直肠损伤均是尿道扩张导致的严重并发症，不使用暴力扩张，采用导丝引导下扩张是避免这类并发症的有效手段。因此，尿道扩张应由经验丰富的中高年资泌尿外科医师开展。由于每位患者尿道狭窄特点不同，建议对于需多次尿道扩张的患者实施医生专人管理的政策，保障尿道扩张安全进行并减少严重并发症的发生。 （3）感染 尿道扩张后部分患者会发生一过性毒血症、脓毒血症或败血症。主要与反复尿道操作导致局部抵抗力降低、尿道菌群改变和患者抵抗力降低有关，常在操作后30 min至数小时内发生。因此，应严格把握尿道扩张无菌原则，动作轻柔减少软组织损伤。建议一旦发生泌尿系感染，积极给予对症抗菌处理并给予尿液和（或）血液培养。 5.特殊情况处理 （1）女性尿道扩张 女性尿道较男性短，尿道扩张尽可能使用较粗的尿道探子或宫颈扩张器，扩张效果以尿道探子退出时稍有阻力感为宜。在某些情况，如尿道口较窄时，仍需使用较细的尿道探子试行扩张，或逐步加大探子尺寸的渐进式扩张，以确保尿道扩张安全。 （2）膀胱颈口挛缩和前列腺癌根治术后膀胱尿道吻合口狭窄 膀胱颈口挛缩不愿接受手术治疗患者，可以考虑尿道扩张缓解症状。但需明确跟患者沟通并让患者理解尿道扩张只是一种暂时缓解措施，不能完全治愈膀胱颈挛缩。前列腺癌根治术后膀胱尿道吻合口狭窄可采用尿道扩张治疗。 来源：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院协会泌尿外科分会.尿道扩张安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2018,23（11）：820-825.

转移性膀胱癌原发灶的根治性治疗：观察数据中发现的潜在危险   Safiya Karim, Queen’s University Cancer Research Institute, Kingston, ON, Canada Yingwei Peng, Queen’s University Cancer Research Institute, Kingston, ON, Canada D. Robert Siemens, Queen’s University Cancer Research Institute, Kingston, ON, Canada Kelly Brennan, Queen’s University Cancer Research Institute, Kingston, ON, Canada William J. Mackillop, Queen’s University Cancer Research Institute, Kingston, ON, Canada 本刊负责人：马冬  广东省人民医院 审校：顾成元  复旦大学附属肿瘤医院    翻译：张锴  华中科技大学同济医学院附属协和医院  序言 基于人群的观察性研究使研究者能够评估采用新疗法的疗效，并确定其在临床试验中的获益能否在真实世界中实现。[1-3]这些研究还为了解那些普通人群接受癌症治疗及其疗效的影响因素提供了丰富的见解。[1]然而，除了在一些特定情况下，否则真实世界的数据对于治疗有效性的确定用处不大。[5]因为患者也可能在其他的预后因素方面有所不同，因此，那些比较非随机分组结果的研究有着根本性的问题。这仅对于现代的基于人群的电子记录研究适用，因为传统的基于机构的非随机论文图表综述提高了人们对于观察性研究设计相关弱点的认识。50年前，在证据等级未被广泛采用的时候，采用的正是传统的基于研究机构的非随机性论文图表综述。[6,7]和基于机构的研究相比，基于人群的研究可能具有更大的外部效力，但尚无理由认为他们有更大的内部效力。因此，在Sackett的原分级中，二者都被归类为三级证据。由观察性数据得到疗效评价的过程，我们认为临床医生应该效仿流行病学家的方法，后者认为一个给定的暴露因素将会导致某种特殊疾病。对此，被广泛应用建立因果关系的BradfordHill框架是有帮助的。[8] Hill的框架可以为建立因果关系提供一系的标准，适用于所有可获取的证据，包括不同研究之间的相关性和一致性的强度，[9]某生物性梯度的存在，疗效的特异性（暴露因素与预期的结果而非其他结果相关）和合理性，以及其与相关科学知识的一致性。 我们一直在关注最近一系列关于探索积极局部治疗在转移性泌尿系统癌症患者中作用的文章报道。尽管在转移性肾细胞癌中进行细胞减灭性肾切除术是标准治疗，但这仅基于来自两个随机对照临床试验的一级证据[10,11]。乳腺癌和结直肠癌的研究者对此现象也有兴趣，但最近的研究并未显示患者获益[12,13]。在本评论中，我们提出最近膀胱癌的研究发现受到这种基本方法论缺陷的影响，那些声称获益的积极治疗可能是错误的，且对患者有潜在的风险。 转移性膀胱癌的积极局部治疗 Seisen等[14]最近使用国家癌症数据库评估转移性膀胱尿路上皮癌（UCB）患者接受高强度局部治疗与生存率之间的关系。转移UCB被定义为存在盆腔外阳性淋巴结或骨和/或内脏受累。高强度局部治疗定义为根治性膀胱切除术（RC）或高剂量放疗（RT）。来自603298名诊断为UCB的患者的数据显示，3,753名转移性患者在1998年至2012年间接受了全身化疗，其中297人（8％）接受了高强度局部治疗（RC：248例；RT：49例）。总体研究人群（N = 3375）和297例接受了高强度局部治疗患者分别占全部UCB患者的0.6％和0.05％。作者报道称，高强度局部治疗与生存期改善相关（中位生存期，15 v 10个月；P＜0.001)，此差异在使用倾向评分进行校正分析时仍存在（风险比，0.56；95％CI，0.48-0.65）。该作者的结论是，转移性UCB患者接受高强度局部治疗比接受保守局部治疗有总生存的获益。 我们首先要考虑的是接受高强度局部治疗的患者与未接受的高强度局部治疗的患者是有可比性。为什么在尚无文献提出高强度局部治疗或可延长生存期的时候有的患者实际上已经接受了高强度局部治疗，考虑这个问题可能会有帮助。在那个时代，有意用RC或RT治疗转移性UCB患者唯一可想见的原因就是缓解难治性盆腔症状。总的来说，只有在病人体力评分较好，肿瘤负荷小，以及有合理的预期生存的情况下才会进行上述治疗。根据我们的经验，这些情况是罕见的，在行化疗的转移性UCB患者中能接受高强度局部治疗的患者比例不可能像该队列中那样能达到十分之一。我们认为，更有可能的情况是那些接受了高强度局部治疗的患者起初是被认为没有转移性病变的。例如，行膀胱切除术的一名患者在常规的术前影像学检查中意外发现了盆腔外淋巴结转移。想象一个明显是局限性膀胱癌的患者接受了RC，随后在辅助化疗前完成分期诊断时发现了轻微的骨转移。上述患者在国家癌症数据库中都会被归为转移性膀胱癌。在研究期间使用的是联合分期方法，在手术中获得的以及术后4个月内影像学发现的任何关于疾病范围的补充信息都可以影响分期。无论高强度局部治疗组患者最初接受的治疗目的是姑息性还是根治性的，与那些接受保守局部治疗的患者比，他们可能都有良好的体力状态评分，转移瘤负荷相对低或状态不明，以及预期生存更长。因此，跟那些接受保守局部治疗的患者比，高强度局部治疗组患者的总生存期如果不能更长那才令人惊讶。最后，一些局部治疗队列中的患者有可能受到错误分类偏倚的影响。一名肺部有小病灶怀疑为转移的UCB患者就是这种情况。开始化疗后，如果反复行影像学检查均显示盆腔病灶反应良好而肺部病灶没有变化，那么现在或认为病灶是良性的。随后，这个被错误分类的患者可能会接受高强度的局部治疗，其与未经高强度局部治疗的患者相比注定要有更好的转归。 至于这两个治疗组的患者为什么会被预期有不同的生存预后还有一个重要的方法学原因。除非患者有足够长的生存期来接受RC或RT，否则他们无法被纳入高强度局部治疗组。该组从诊断到治疗期间的死亡风险为零。相反，那些没有接受RC或RT的患者自动进入了保守局部治疗组，他们从诊断的那天起就暴露于死亡的风险中。因此，即便局部治疗对生存没有作用，和保守局部治疗组相比高强度局部治疗组从诊断的那天起就预期活得更长。人们预期大量的转移性UCB患者会诊断后的短时间内死亡，这个永久的时间偏倚在该疾病中的作用尤为重要。[16]这些在诊断后不久死亡的患者将永远不会有接受高强度局部治疗的资格，而他们都将被归入保守局部治疗组从而使该组预后恶化。永久的时间偏倚可通过做一个界标分析来降低，即仅对那些在诊断后已经存活了一段（预期设定）时间的患者进行生存分析。但Seisen等[14]似乎并没有这样做。Seisen等的二次分析报道，与行细胞减灭性高强度局部治疗（即化疗前）相比，巩固性高强度局部治疗（即化疗后）改善了生存。这本身就强烈表明了永久性时间偏倚的存在，因为相比于细胞减灭治疗的患者巩固治疗的病人必须在诊断后活得更久才能等到手术时机。 既然已经认识到Seisen等[14]研究的两个治疗组几乎可以确定在重要的预后因素上存在很大差异，那么接下来的问题就是，研究人员在他们的分析中是否对这些差异进行了充分的对照。作者用倾向评分分析来校正高强度局部治疗和保守局部治疗组之间预后因子分布的差异。这帮助他们对包括年龄、合并症，以及T和N分期在内的共变量进行了对照。然而，他们无法对体力状态或者内脏转移情况进行对照控制，而这些却是更重要的预后因素。[17]鉴于这两个因素预期会在决定是否进行高强度的局部治疗时发挥举足轻重的作用，故而，认为在该研究中对其他不太重要的因素进行对照就足以克服治疗选择偏倚是想法是幼稚的。 认识到倾向评分方法只能平衡试验观察到的协变量，Seisen等[14]进行了没有Ding和VanderWeele[18]提出的假设的敏感性分析。在详细的附录里，Seisen等使用了该分析的结果来证实他们的研究结果有效。然而，在生存分析的背景下，Ding和VanderWeele使用的方法只适用于罕见事件的情况。因为死亡对于转移性膀胱癌而言并非罕见事件，所以，我们认为这个统计方法不应该用来证明该研究的主要分析。 总之，我们有强烈的先验理由怀疑Seisen等人的研究所比较的两个治疗组之间在预后方面有很大的固有差异，研究人员无法对最重要的预后因素进行对照。因此，我们认为，在他们的研究中高强度局部治疗和保守局部治疗组之间的生存差异肯定是残余混杂的结果。 尽管Seisen等人也承认这一点，但他们仍然认为根据被其他评论者称之为花哨的统计数据，他们已经找到了真实治疗效果的证据。[19]但是，我们有证据认为他们提出的敏感性分析并不能令他们的发现免受基本方法学缺陷的影响。 除了这些方法学问题之外，由Seisen等描述的潜在关联也不满足Hill关于因果关系的几个标准[8]，包括一致性（这是膀胱癌方面的首个类似报道），合理性（几乎没有潜在的相关证据证实去除原发肿瘤会显著改善生存），以及特异性（对于其所观察到的关联还有许多更令人信服的潜在解释）。Seisen等提出现在就开展一项随机对照试验来检验他们的观点，对此我们并不赞同。我们认为在前瞻性地让患者接受激进且不完善的局部治疗之前还需要用改进的方法做出确定的回顾性研究数据。 前进之路 虽然使用真实世界数据的观察研究可以对一般患者的治疗和结局提供重要观点，但是，其研究方法和对结果的解读应保持与临床试验相同的科学标准，这一点至关重要。真实世界的数据可以对可比较的效果的措施提供洞见，然而，这些分析复杂，且充满方法学缺陷。尽管本评论关注的是转移性膀胱癌，但是目前人们对于积极局部治疗在转移性前列腺癌的作用甚至更有兴趣。细节详尽的综述不在本评论的范围内，但是我们担心现有很多前列腺癌研究容易受到和Seisen等报道中同样的方法学缺陷的影响。尽管Seisen等适当地提醒过，他们的研究结果不能改变临床实践，我们还是担心肿瘤学界人士可能在主要的学术期刊上看到了这些复杂的分析后就直接用在了临床工作上。我们所有人都应该审慎地解读以上这些研究的结果，否则发生错误的风险很大。如果我们用来证明主要的外科手术步骤有效的数据明显不健全，且对终末期癌症患者没有真正益处的话，则肿瘤学界将会给我们的病人造成巨大损害。 AUTHORS’ DISCLOSURES OF POTENTIAL CONFLICTS OF INTEREST Disclosures provided by the authors are available with this article atjco.org. AUTHOR CONTRIBUTIONS Manuscript writing: All authors Final approval of manuscript: All authors REFERENCES 1. Booth CM, Mackillop WJ: Translating new medical therapies into societal benefit: The role of population-based outcome studies. JAMA 300:2177-2179, 2008 2. Booth CM, Tannock IF: Randomised controlled trials and population-based observational research: Partners in the evolution of medical evidence. Br J Cancer 110:551-555, 2014 3. Visvanathan K, Levit LA, Raghavan D, et al: Untapped potential of observational research to inform clinical decision making: American Society of Clinical Oncology research statement. J Clin Oncol 35:1845-1854, 2017 4. Frieden TR: Evidence for health decision making: Beyond randomized,controlled trials. N Engl J Med 377:465-475, 2017 5. Goodwin PJ, Ballman KV, Small EJ, et al: Evaluation of treatment benefit in Journal of Clinical Oncology. J Clin Oncol 31:1123-1124, 2013 6. 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泌尿系结石是泌尿外科的常见病，中国成年人尿石症的患病率为6.5%，而且复发率高，5年复发率可达50％，严重地威胁着患者的健康。近年来，治疗尿石症的微创技术发展较快，特别是软性输尿管镜术在我国得到广泛应用。但由于其操作复杂、手法精细、学习曲线相对较长，加之软镜价格昂贵，操作不当极易损坏镜体。因此，在临床上较易出现各种并发症。本篇着重介绍软性输尿管镜术的临床应用和并发症预防。 一、软性输尿管镜术的临床应用 1．软镜钬激光碎石术 软镜下钬激光碎石术用于治疗≤2 cm的肾结石，也可用于输尿管上段结石的治疗，对经皮肾镜取石术（PCN）术后残余结石可采用软镜钬激光碎石术，软镜可联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石。对于肾结石直径＞2 cm的病例，软镜钬激光碎石术可作为一种替代治疗，推荐分期手术。对于双肾＜1.5 cm结石，同期双侧行软镜手术是安全的，且并发症少。 2.上尿路来源血尿的镜检和治疗 软性输尿管镜检术诊断性应用的适应证包括：①不明原因的上尿路来源血尿；②影像学上的充盈缺损；③尿道膀胱镜检查发现单侧或双侧上尿路血尿同时尿细胞学检查异常；④不明原因的输尿管或漏斗部狭窄。 诊断性软镜镜检可观察到上尿路有无肿瘤和肿瘤形态、大小、部位，并能够直接活检。检查时，可通过窄带成像技术发现普通白光无法分辨的肿瘤病灶，降低术中漏诊率。对于低风险的上尿路尿路上皮癌如单发、表浅、＜1.0 cm的肿瘤可行软镜下钬激光肿瘤融蚀术。 3.软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿 （1）适应证：①有明确临床症状，对集合系统形成压迫，形成局限性肾积水；②邻近集合系统（与肾盂、漏斗部或肾盏壁邻近）；③囊肿位置位于肾窦内或呈内生性生长，其他手术方式不易接近。 （2）禁忌证：为术前不能排除恶变的肾囊肿以及肾囊肿合并出血。 4.软镜在输尿管狭窄治疗中的应用 利用软镜置入导丝或者用钬激光对狭窄部位做初步切开便于插入气囊导管行气囊扩张，狭窄长度≤0.5 cm疗效更好。也有采用经皮肾通道软镜联合球囊扩张治疗复杂输尿管下段狭窄的报道。 5.软镜钬激光碎石术在特殊病例中的应用 特殊病例包括：①肾盏憩室结石、马蹄肾肾结石、异位肾合并结石、多囊肾合并结石、孤立肾较大的肾结石的治疗；②尿流改道术后输尿管结石的治疗；③小儿上尿路结石的治疗。 二、相关并发症的预防及处理 1.手术时间与并发症发生 手术操作时间长，并发症发生概率增加。有研究认为将灌注冲洗的时间控制在1 h以内可以显著降低发生严重并发症的概率。软镜碎石手术时间延长（＞90 min）与结石体积（≥550 mm3）、术前未使用支架管、结石CT值≥1000 HU、术者经验的欠缺（＜50例）相关。建议软镜碎石术的手术时间控制在＜90 min。 2.术后感染 术后感染是软性输尿管镜最常见的并发症。预防措施如下： （1）围术期尿路感染的治疗是预防的关键，术前抗生素的使用对降低术后尿路感染至关重要； （2）对于结石感染合并明显梗阻的患者，可先置入输尿管支架管或者肾造瘘管引流，待感染控制后再二期手术治疗结石，术后再给予足量的敏感抗生素； （3）术中应遵循“见脓就停”的原则，即发现脓性絮状物应立即停止手术，同时置内支架管引流； （4）术中使用大口径软镜输送鞘，有助于降低肾盂内压力； （5）术中灌注的原则：在维持视野清晰的前提下，尽量保持低压，低流量灌注； （6）有些患者，即便术前尿培养无菌或术前进行预防性抗生素应用，术后仍有可能发生全身炎症反应综合征，因此术中行结石碎块细菌培养和药敏试验，对于术后选择敏感抗生素，进行有效抗感染治疗非常重要； （7）控制手术时间，对于负荷大的大结石或鸟粪石，应采取分期手术以缩短手术时间，降低感染发生率，建议手术时间＜90 min； （8）保持术后尿路引流通畅。 3.输尿管损伤 主要为输尿管通道鞘（UAS）所致的输尿管损伤，发生率最高可达46.5%。 分为5级：黏膜出血点（0级），黏膜损伤（1级），肌层损伤但外膜尚存（2级），穿孔（3级），撕脱（4级）。其中，0级和1级为轻度损伤，超过2级为严重损伤。输尿管肌层损伤的发生率为13.3%，软镜术后输尿管狭窄的发生率仅1.4%。一旦出现输尿管损伤，术后应及时留置双J管。输尿管损伤的程度不同，双J管留置的时间不同。0级和1级的输尿管损伤，术后双J管应留置1~2周；超过2级的输尿管损伤，术后双J管应留置3～6周。 4.软镜术中出血 软性输尿管镜手术可能因各种原因损伤集合系统黏膜，导致出血。一旦出现这种情况，可退出软镜，将UAS内芯放入鞘内，观察5～10 min，让肾盂内的出血形成血凝块，压迫出血点，一旦出血停止，可继续进行手术；若视野仍不清晰，则应及时终止手术，留置双J管二期手术，避免因视野问题引起更为严重的并发症。 参考文献：中华医学会泌尿外科分会，中国泌尿系结石联盟.软性输尿管镜术中国专家共识.中华泌尿外科杂志，2016,37（8）：561-565.