医学人文•健康中国：如何学好一台手术？ ——青年泌尿外科医师手术学习成熟之道

医学人文•健康中国：如何学好一台手术？ ——青年泌尿外科医师手术学习成熟之道

所有泌尿外科医生在离开象牙塔、进入临床之后，最想学的就是手术，每当举办手术视频交流或是手术演示，总是会聚集许多好学的青年医师。如何去学好一台手术呢？大家常常盼望得到内功心法或是手术秘笈，笔者以30年临床第一线的经验和大家分享一下心得体会。

这里的读书，指两个方面：局部应用解剖学、手术学。

1.1 熟悉局部解剖和应用解剖是手术的基础     一个好的外科医师都应该是一个局部解剖专家，没有解剖就没有外科手术，而是“屠户”。对解剖的认知程度决定着手术精细与成败。在开放手术年代，有许多医生注重手感，利用手或是手指的感觉，去感知器官的解剖界限，这是“器官水平”手术，如：切除肾脏，游离肾蒂，很多助手还没搞清楚主刀在干什么时，肾脏只剩下断肾蒂的步骤了。可是现在是腔镜微创手术时代，所有的解剖都在视频下放大了不少，需要更精细的解剖层次，才能完成手术。许多腔镜下的解剖名称也出现在我们临床中，如：穹隆顶、侧椎筯膜、狄氏筋膜、前列腺间沟、前列腺外科包膜等等，这些名称需要每个学手术的医师必须去了解和掌握，对局部解剖应更精细化的研读。当然，手术中的主刀与助手的交谈中，常需要用到方向名称，如：上下、深浅、前后、内外等，这有个约定俗成，就是一切以病人的方向为主。

1.2 读好经典的手术学，有助于了解手术过程    名家的手术学，尤其是现在的视频手术学，高精的图文，各有独特的风格，我们从学习到欣赏，可以很有效地帮助我们掌握手术步骤。当然，读手术学忌跳跃式读，因为作者在写手术学时，能留在书上的都是精华中的精华，也汇集了所有手术共性，想要领略大师的手艺，就不能“眨眼”。在读手术学时，可以把整个手术分解成几十个步骤，要注意了解完成每个步骤的标志，就如：切开睾丸鞘膜，才能看到附睾；切开肾周筋膜才能看到肾脏，这些标志性的操作其实也就是一级又一级的手术进程。

利用现场或视频观摩、手术参与，在实践中，把前面学的解剖标志和步骤标志进行一一对应。这样，能对应起所学的解剖标志和手术步骤标志，也就是能让你看懂手术的，大凡就是手术做得较好的医生。象经前列腺尿道电切术（transurethral resection of prostate，TURP）手术，有的医生会让观摩者，看得眼花瞭乱，似乎毫无章法，在血泊中奋勇前进，又突然结束了手术。如果是这种情况，一方面是你书没读好，不了解手术进程，另一方面是手术者确实在“探索中前进”。

爱它就靠近它，想要学做手术，一定要去手术台上。有的年轻医生怕“持续拉钩，间歇性挨骂”，或是怕手术太长太累，就能躲就躲，能避就避，。可是手术的感觉，只有在手术当中才能养成。手术中的助手，宛如插花艺术的高手，在恰到好处的时间和方位默契地递出一把器械，不仅帮助了主刀，甚至带来某种美感。这种临场的发挥，经过多次实战，才会融入手术者的灵魂深处，从而具备“手术感觉”，道理就象学开车一样。手术野的显露就是手术操作过程中应用的空间，常常观摩手术或是多上台当助手，都会有助于培养手术的感觉，带来潜移默化的地进步。好比皇家子弟从小就一直在皇宫里玩古玩，成年后就不知不觉地成了古玩专家。

外科医生有独立手术机会时，首先要考虑的应该是疾病诊断和手术指征，因为不遵循诊疗常规可能在诊疗过程中带来更大的麻烦。所以应当真正细究诊断和指征。

上手术台前，应想到如何下手术台。手术台上，风云突变，会有许多意外的事发生。应该有最完备的预防，比如：手术方式的改变、上级医生的帮助、设备的替代等等，还有更重要的是与患者沟通。忌还没有上手术台，就给患者打包票，99%的成功率落实到个体身上都是100%的结果。

手术，是个系列工程，需要各方面的配合，除了麻醉和护士，还有就是基础操作，如:消毒范围、铺巾区域、设备调试。再完美的手术，都是通过层层解剖过程才能完成的，千万别只想重要步骤，否则会被各种基础操作所打断手术进程带来的心理烦躁，如：消毒范围不够、设备故障等等。

不成功的体会有时就象早泄一样，会成习惯。外科医生都是天生的勇者，总是屡败屡战。若养成写手术记录的习惯，去细思手术过程和手术步骤，写一个特异性较强的手术记录，可能在下次手术时帮助你。

把手术分解成几十个步骤，分解后在脑海里合成，常常去思考手术步骤，你也会有“顿悟”的收获。能够初步合成成功后，就构筑了手术路线图，这时，要多想想破绽，想想手术中可能遇到的意外，出现意外要怎么克服，如：做保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）中瘤子破了、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）中找不到结石。更要想通怎么独立下台，也就是我们常说的“上台容易下台难”，别老想着有靠山有上级，这样才敢独立手术。手术创新也不外如此。

没独立前以“守成”为主。这个“成”基本是身边前辈的心得，而不是天上飞的高手心得，也许确有个别高手，但请将他们当做是特种人群，天生异质。他们所省略的解剖和步骤，在你手上都可能是“坑”。比如：高手做NSS，切除肿瘤时，紧贴着肿瘤又是推又是扯，这种手法到你的手上往往就会是瘤子破了；也见过高手在层面之间如意撕位，可是在你手上往往就会是血肉模糊。

开始独立手术时，忌急于创新，觉得上级医生都是年老脑僵年弱，趁着上级没有关注，就小试新思路新想法。如：无指征地对T3-T4膀胱癌做姑息性的经尿道电切术（transurethral resection of bladder tumor，TUR-BT）T，会发现不知何处是基底；腹腔镜下肾盂切开取石，结果结石缩回肾内等等。这种情况，常常不但导致挫败的体验，也会使科内院内同仁对你产生不佳印象。

跟上级医生步伐走，不仅有助于上级对你的认识，也为今后的工作人际关系打下好的基础。更要认清一点现实：无论你有多聪慧，也较难绕开“临床经验不足”这个硬伤。通常而言，住院医生或主治医生的手术技术仅可能超越年资早3年内的医生；副主任医生也仅能超越早5年内的医生。其实，需要学会把自己低估一点，基本上所有失败的体会均由于没有遵循这一点。未来成就的高点，取决此时态度的低点。

当然，在本院环境下成长的你，能不能外出会诊手术？那又是对你能力的挑战，尤其是基层医条件下，能不能完成高水平的手术。一定要慎之又慎。这是升级版的手术体验了。

只能说，手术其实也是一门手艺，得益于现在的教学条件，会给大家带来更快捷的学习途径，只是学海无涯，仍需要坚持初心，一路前行。