01血管神经束的保护技巧
膀胱肿瘤侵犯范围很少超出前列腺,侵犯到血管神经束的走行范围,只有在原发膀胱癌非常广泛时,神经血管束才会受侵犯。所以保留血管神经束的膀胱切除是可行的。阴茎海绵体神经来源于盆腔神经丛,盆丛位于腹膜后,直肠的前外侧,精囊腺的后外侧,成板状结构。其行走至前列腺基底部时,与供应精囊、前列腺及尿道的血管伴行,形成血管神经束(图1、2),宽约6mm,在前列腺包膜和Denonvilliers筋膜外侧经过,于前列腺尖水平上行,行至尿道外侧和后外侧穿过尿生殖膈,逐渐上行至球部尿道1点和11点的部位,其终末分支分布于阴茎螺旋动脉和海绵体的勃起组织中。因此分离过程中以精囊为标志,贴着精囊向下分离,于Denonvilliers 筋膜前后层间的平面顿性将前列腺与直肠分开;在膀胱颈结扎膀胱侧蒂时紧贴膀胱;离断前列腺侧蒂时,于前列腺包膜外钝性剪开,在筋膜内将神经血管束推向外侧;分离到前列腺尖部尽量多保护周围组织结构,避免使用电凝止血。
图1
图2
血管神经束解剖特点
02无瘤原则
离断阴茎背静脉复合体后,紧贴前列腺表面分离前列腺尖部显露尿道和完整游离出尿道,以丝线结扎前列腺尖部的尿道后再剪断尿道,以防有肿瘤的尿液流出,避免肿瘤种植播散。
03输尿管的离断和走行
两侧输尿管的离断，一般放在分离离断前列腺尖部尿道前,这样可以避免长时间的输尿管梗阻,影响肾功能,尤其是在老年有肾功能损伤的患者。同时在尿流改道时可将左侧输尿管从骶岬前方、乙状结肠系膜后移至右侧(图3)。
图3
将左侧输尿管从骶岬前方、乙状结肠系膜后移至右侧（左侧输尿管从乙状结肠的后方，骶岬前方的潜在间隙穿出到右侧与右侧输尿管并行）
04止血
在手术创面止血时,如需保护血管神经束,直肠前外侧和精囊床的小出血点用钛铗钳夹或用可吸收缝线缝合,避免使用电凝和大块结扎。
参考文献：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.
