膀胱电切术并发症处理

包茎是指包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连，包皮不能上翻显露阴茎头。分生理性包茎和病理性包茎。生理性包茎是指新生儿的包皮与阴茎头之间存在生理性粘连或包皮狭窄环，导致阴茎头不能完全显露，也称原发性包茎，一般随着年龄增长可自愈。病理性包茎是因创伤、炎症、感染或医源性损伤等导致包皮阴茎头病理性粘连或包皮口出现瘢痕性增生、挛缩，包皮弹性变差，阴茎头不能显露，也称继发性包茎。   包皮过长是阴茎在非勃起状态下包皮覆盖整个阴茎头和尿道口，但仍能上翻显露阴茎头。 一.常见的临床表现 1 .包皮垢 多数包皮垢无特殊症状，可隔包皮触及或隔着皮肤能看到黄白色团块，粘连在包皮内板与阴茎头、冠状沟处。当伴有感染时，可出现异味、 白色分泌物、阴茎头瘙痒和疼痛等。 2.包皮阴茎头粘连 主要表现为包皮无法上翻， 阴茎头不能露出。并发尿路感染时出现尿路刺激征。如粘连导致尿道口狭窄，则表现为尿线变细或排尿不畅和尿频，甚至尿潴留。 3.包皮口狭窄 主要表现为包皮口有狭窄环，上翻显露阴茎头困难，严重者包皮口狭小呈针尖样，导致排尿气球样变。部分患者皮肤皲裂、糜烂。 4.包皮嵌顿 主要表现为勉强上翻包皮、性生活或手淫自慰后出现包皮水肿和阴茎局部疼痛，包皮及阴茎头明显肿胀，嵌顿部位可见明显狭窄环，其远端包皮明显环状肿胀或青紫，阴茎头明显肿大，若嵌顿时间过长，可出现溃烂、炎性分泌物、发红，严重者可出现阴茎头缺血坏死。 5.珍珠样丘疹 指在冠状沟处环绕阴茎头排列整齐淡红色小丘疹，属于生理性变异。一般无自觉症状，注意不要与尖锐湿疣混淆。 二.诊断与鉴别诊断 1.包茎 阴茎发育良好，而包皮口狭小，包皮不能翻转显露阴茎头; 或可勉强上翻，在冠状沟形成狭窄环。 2. 包皮过长 阴茎在非勃起状态下，包皮覆盖于整个阴茎头和尿道口，但包皮仍能上翻显露阴茎头; 或阴茎勃起时，需要用手上翻包皮才能显露阴茎头。 3. 鉴别诊断 包茎和包皮过长通过体检即可确立诊断。但需注意与同时合并小阴茎﹑蹼状阴茎﹑ 隐匿阴茎﹑埋藏阴茎和其它外生殖器畸形﹑如尿道下裂等鉴别。 三.治疗 治疗基本原则 婴幼儿期的生理性包茎，如无排尿困难、感染等，不必治疗。3 岁以后仍有包茎者应适当治疗。包括非手术与手术治疗。保持局部清洁卫生是所有包茎和包皮过长的基本治疗措施， 清洗时注意动作轻柔，避免包皮、系带撕裂损伤。 1. 非手术治疗 1）局部类固醇软膏治疗 可选用曲安奈德、氢化可的松和倍他米松等。方法为: 包皮远端选用类固醇软膏等涂抹，每日1 ～ 2 次，同时每日轻柔上翻包皮，4 ～ 6 周包皮狭窄口可松解。系统回顾研究显示其有效率达 74% ～ 92% ，复发率约14% 。 2）手法翻转 阴茎外搽复方利多卡因乳膏 30 min 后，术者一手上翻包皮，显露尿道口及包皮内板与阴茎头的粘连，另一手用无菌纱布或消毒棉签轻轻擦拭包皮与阴茎头之间的粘连，边擦边上翻包皮至完全显露冠状沟。术后涂抹红霉素等抗生素软膏，回复包皮，以防包茎嵌顿。同时嘱每日上翻包皮及涂抹抗生素软膏。 3）包皮口扩张 用弯血管钳或无齿镊扩张包皮口，分离包皮内板与阴茎头之间的膜性粘连，同时清除包皮垢直至完全显露冠状沟，涂抹抗生素软膏， 回复包皮。包皮扩张器法，是应用包茎矫形器对包茎口进行持续扩张，每天 1 ～ 2 h，持续 1 ～ 2 周。有研究表明，包茎矫形器具有降低患儿术中疼痛的程度、术后包皮水肿率和复发率、增加家长满意度等优点。 4）气囊导尿管扩张法 利用导尿管前端的气囊，向插入包皮内板与阴茎头之间的腔隙的气囊导尿管注气，达到分离粘连、扩张狭窄包皮口的目的。方法: 阴茎外搽复方利多卡因乳膏 1 h 后，用弯血管钳或无齿镊轻柔扩张包皮外口，选择合适型号的气囊导尿管缓慢插入包皮腔，逐渐向气囊内充气至包皮外口被扩张超过阴茎头的最大直径 3 ～ 4 mm 时停止注气，维持气囊于最佳充气状态约 30 s 后放气完成扩张。 2.手术治疗 1）适应证 ①病理性包茎;  ②包茎或包皮过长者，伴反复发生包皮、阴茎头炎，且急性感染已控制;  ③包茎或包皮过长伴有包皮良性肿瘤或尖锐湿疣等;  ④包皮虽能翻转，但可见明显狭窄环，易造成包皮嵌顿;  ⑤包皮慢性炎性增厚，阴茎勃起致包皮皲裂，影响性交或有包皮嵌顿倾向;  ⑥因美容、宗教信仰等原因要求手术者; ⑦包皮过长其配偶有反复发作阴道炎、宫颈炎等生殖道感染;  ⑧儿童包茎存在后尿道瓣膜、膀胱输尿管反流，反复泌尿系感染者。 2）禁忌证 ①难以纠正的凝血功能异常，有明显出血倾向; ②阴茎发育异常，如隐匿性阴茎、蹼状阴茎、尿道下裂或上裂、阴茎弯曲、阴茎旋转不良等; ③可疑包皮恶性肿瘤、无法同期行局部切除者; ④合并精神分裂、 躁狂症等精神疾患，病情未充分控制者。 3）手术方式与方法 包皮环切术是目前开展最广泛的泌尿男科手术。术式分为传统术式和器械辅助术式。传统术式存在手术时间长﹑有时出现术后外形不美观﹑残留包皮不对称﹑术后包皮系带处肉赘形成和术后并发症较多等问题。国内已开展了多种自主创新的微创手术方式(器械辅助术式) ，多项RCT 研究显示: 比较传统包皮环切术，器械辅助包皮环切术具有手术时间更短﹑术中疼痛轻和术后外形更美观等优点，已在临床上得到了广泛的使用。但传统手术作为泌尿男科基础的手术，在开展器械辅助法包皮手术时，术者应具有开展传统手术及处理手术并发症的能力。 （1）传统包皮环切术 常用的术式为背侧切开包皮环切术，手术注意保留适宜长度的系带及包 皮内板 0.5 ～ 0.8 cm，剪除多余包皮时注意两侧对称，彻底止血，以电凝止血时注意功率不可过大，缝合时系带对位准确。其他的改良术式如血管钳包皮环切术和袖套式包皮环切术等也可选择。严重的包皮阴茎头粘连、包皮瘢痕化等情况更适合行传统手术。 （2）包皮环套扎 外置环法: 在阴茎外冠状沟处套上尺寸合适的内环，将包皮外翻套在内环上、 再套外环。对包茎患者，需剪开包皮背侧。注意外环切缘需调整至距系带约 1 cm、距冠状沟约 0.5 cm 处。 内置环法: 内环置入包皮腔后，不翻转包皮， 直接将外环套入。注意选择尺寸合适的套环，调整包皮内、外板使之对称，外环要卡在内环槽内。 （3）缝合器法 术中以止血钳对称提起包皮缘﹑或用缝线环形荷包贯穿缝合包皮，包皮腔内置入钟形阴茎头座，纵轴与阴茎纵轴背侧倾 45 °左右， 以保持钟沿与冠状沟方向平行，用束带或缝线扎紧包皮。切割时维持 5 ～ 10 s 以保证包皮切割彻底，切割完毕立即纱布加压按住切割部位 2 ～ 3 min，术后自粘弹力绷带适度加压包扎。切割后，术中如发现明显出血压迫无法止血时，宜缝合止血。自粘弹力绷带适度加压包扎切口，留观 30 min，观察阴茎头血供，必要时调整弹力绷带松紧度。 4）手术并发症及处理 术者需接受系统和规范化培训，掌握手术技巧，严格遵循无菌操作规则，加强术后护理，避免并发症发生。手术并发症与所选择的手术方式以及术者的操作技巧、经验有关，发生率为 1% ～ 16% 。 包皮环切术后常见并发症有切口出血、感染、包皮水肿; 少见并发症有阴茎坏死、包皮切除过多或过少、切口裂开、阴茎头嵌顿、尿道口狭窄等。 （1）切口出血、血肿 主要为出血点处理不当或缝合线脱落，或术后护理不当、阴茎过度勃起、凝血功能障碍等。环类器械出血及血肿概率较低，缝合器类器械如操作技巧不熟练，出现血肿发生率略高。较小的切缘渗血可用纱布加压包扎; 出血较多或血肿形成者需打开切口、清除血肿、缝扎止血。 （2）切口感染 不同手术方式发生率略有不同，多因术前包皮和阴茎头的炎症未控制、术中消毒不彻底、术后包扎不严密、尿液浸渍敷料等致切口污染、继发细菌感染。治疗方法包括去除病因、清洁创面、选用敏感抗生素等。 （3）包皮水肿 不论何种手术方式，患者术后多有不同程度的包皮水肿。近期水肿多因静脉与淋巴回流障碍、系带保留过多、包扎过紧、勃起过频、过早活动或长时间站立等原因所致。远期水肿多见于瘢痕体质、缝线异物反应以及早期水肿处理不及时等。早期水肿的处理包括保持阴茎于上位，弹力绷带加压包扎、局部热敷、适当服用消肿药物等; 远期顽固水肿主要为淋巴水肿，可考虑皮下水肿组织及部分多余包皮切除。即便伤口愈合后，建议仍适度加压包扎 2 ～ 3 周，避免出现顽固性水肿。临床上使 用电生理(经皮电刺激) 技术促进静脉、淋巴回流可改善包皮术后的近、远期肿，更多的循证医学依据有需要进一步丰富、相关机制有待进一步深入研究。 （4）阴茎坏死 少见但严重，近年多见于不规范的术后高频红外线、光波理疗，少见的如术后敷料包扎过紧、过久而未及复诊及换药者，罕见的原因有手术损伤阴茎、局麻药中加用肾上腺素以及坏死性筋膜炎。一旦怀疑阴茎坏死，应高度重视。在有效抗菌治疗下，及时清创，勤换药，必要时植皮、整形修复。 （5）包皮切除过多或过少 手术如果不注意调整切除范围，容易出现切除过少的问题。包皮切除过多或过少但不影响性生活者，可予观察。包皮切除过多，导致系带过短，如有阴茎勃起疼痛或牵扯感、阴茎弯曲等影响性生活者，可考虑手术矫正。术前标记好系带位置或者应用有系带保护功能的吻合器有利于系带的保护。 （6）包皮切口裂开 分局部裂开与全层环形裂开，前者多见于切口血肿、感染、缝合过紧、缝线或吻合钉过早脱落，后者多见于术后过早性生活或手淫。治疗上应先去除病因，局部裂口长度小于 2 cm、无感染者可自行愈合; 局部裂口较大者，感染控制后行清创缝合; 全层环形裂开者应立即清创缝合。不同手术方式出现切口裂开发生率及程度略有不同，环类器械拆环后略高。 （7）阴茎头嵌顿 多见于包皮皮下狭窄环未完全切开或术后新的狭窄环形成、环套器或缝合器型号选择过小者。嵌顿一旦发生，应立即将狭窄环切开或纵切横缝，使用缝合器手术者应剪开吻合钉橡皮垫圈。 （8）包皮口狭窄 包皮环切术中保留包皮内板过多、切口感染或患者瘢痕体质，可能发生包皮口瘢痕狭窄，需再次手术切除狭窄环，但注意保留足够的包皮。 （9）尿道损伤 各种术式均可引起，如包茎时包皮口与尿道外口粘连紧密，血管钳分离或背侧剪开时损伤尿道外口; 内置环下压倾斜腹侧过多时，压迫系带及腹侧尿道缺血形成尿瘘; 系带处冠状沟分离不彻底和系带过短，吻合器激发时切割阴茎头腹侧和尿道外口。 （10）尿道口狭窄 多见于包茎反复感染、术中包皮粘连重又不慎损伤尿道外口者，罕见于消毒液过敏、闭塞性干燥性阴茎头炎者。轻症患者可定期尿道扩张，狭窄严重者应行尿道外口切开或成形术，注意术中取活检。术后可局部应用皮质类固醇软膏预防复发。 （11）脱钉困难 见于缝合器手术，与术后包扎没有把包皮展平、未做加压包扎引发水肿、操作时倾斜严重及个人体质差异有关。有硅胶垫圈的缝合器可避免吻合钉嵌顿入组织，有利于吻合钉的脱落。若缝合钉 45 d 仍未脱落，需人工拆除。 其他罕见的并发症有皮桥、包皮囊肿、尿道损伤、阴茎下弯、阴茎皮下硬结、阴茎痛性勃起、尿潴留、包皮粘连等，一旦发生按相关疾病诊疗原则处理。   未完待续   参考文献：《包茎和包皮过长及包皮相关疾病中国专家共识》中华医学会男科学分会.中华男科学杂志.2021.27(9) :845-852.