第33 届欧洲泌尿外科年会ESU课程43的内容是2018版EAU肾癌、膀胱癌和前列腺癌指南更新。指南专家小组成员 H.G. van der Poel 介绍了2018版 EAU前列腺癌指南的11项重要更新。结合自己的临床经验，北京大学第一医院周利群教授与《肿瘤瞭望》分享了他对前列腺癌指南更新的所思所想。
《肿瘤瞭望》分三期微信推送“周利群教授2018版EAU前列腺癌指南解读”，以下为指南解读的第三部分。
来源：公众号“《肿瘤瞭望》”（ioncology）
作者：肿瘤瞭望
2018 EAU前列腺癌指南的11项更新包括
生化复发：cut-off值可能会有所改变；
PSA复发：相关研究有一定进展；
SRT（挽救性放疗）风险评估；
挽救性放疗+雄激素阻断：阿比特龙（AA） vs. LHRHa；
年轻前列腺癌的主动监测（AS）；
局灶治疗（Focal therapy）：有前景但仍在研究中；
大分割放疗：相似的肿瘤结局；
挽救性淋巴结清扫；
阿比特龙的应用前移；
恩杂鲁胺治疗内脏转移患者；
患者生活质量：各种治疗对患者的症状困扰和性功能影响。
挽救性淋巴结清扫
EAU、AUA和NCCN三大指南推荐在中高危前列腺癌患者中实施盆腔淋巴结清扫术。淋巴结的处理在前列腺癌的治疗中是非常重要的，根治性放疗区域不仅包括前列腺病灶区域，中高危患者也考虑照射盆腔淋巴结区域。
对于局限性前列腺癌，目前有一种趋向是越来越强调综合治疗，不仅仅是手术或放疗。过去我们在临床工作中甚至对低危患者进行标准的淋巴结清扫，而目前的趋势是手术仅切除原发灶，然后根据疾病风险给予相应的辅助治疗如放疗或内分泌治疗，前列腺癌的治疗方式也是“百花齐放”。
随着前列腺癌手术技术的进步，不仅是淋巴结转移的患者，甚至是寡转移患者在手术切除原发灶后给予辅助内分泌治疗或辅助性放疗，也能使患者达到较好的预后，但这种治疗方式还需要进一步的前瞻性研究试验支持。回顾性研究已经证实，对于寡转移患者，这种处理方式对患者的预后是有好处的。
PSMA PET-CT等新兴影像学技术的出现，使得在较低的PSA水平对转移淋巴结进行解剖性定位成为可能。生化复发率与手术时PSA水平以及阳性淋巴结数目及位置有关；在挽救性淋巴结清扫后，进一步行放疗能降低生化复发的发生率；挽救性淋巴结清扫的真正效果及其对生存的影响尚未证实（图1）。
图1
阿比特龙的应用前移
过去在疾病进展至去势抵抗性前列腺癌（CRPC）阶段，当氟他胺等旧抗雄药物无效后，我们才会用到新型抗雄药物。常用内分泌治疗药物包括促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）和抗雄药物，两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。目前LHRHa依然是前列腺癌内分泌治疗的基石性药物，新型抗雄药物有逐渐替代旧的抗雄药物的趋势，但能否替代还需要更多的RCT研究来证实。
STAMPEDE和LATITUDE研究证实，对转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，早期应用阿比特龙加ADT治疗较单纯ADT治疗可延长患者总生存期，但对非转移性激素敏感性前列腺癌（HSPC）无明显生存获益，推荐对mHSPC早期应用阿比特龙。对mHSPC患者，目前仍缺乏阿比特龙和多西他赛化疗的直接对比，需根据药物副作用、患者倾向和费用等具体选择（图2）。
图2
恩杂鲁胺治疗内脏转移患者
对于转移性前列腺癌患者，转移到盆腔以外淋巴结为M1a，骨转移为M1b，内脏转移属于M1c。临床研究发现内脏转移患者的预后一般比较差。少量研究文献（比如PREVAIL研究）证实，恩杂鲁胺用于治疗内脏转移患者似乎有更好的效果。对于恩杂鲁胺用于内脏转移的前列腺癌患者，未来需要更多大规模RCT研究提供更广泛的循证医学证据。
患者生活质量：各种治疗对患者的症状困扰和性功能影响
随着医疗技术的进步，肿瘤治疗的目的不仅仅是延长生命，提高患者的生存质量愈来愈受到临床重视。近年来前列腺癌患者有年轻化趋势，相当一部分患者正值壮年，甚至有40多岁发病的患者。临床上需要关注患者的性功能，性功能是患者生活质量的重要组成部分，并非对于老年患者性功能就不重要了。
手术前，在与患者进行知情同意谈话时，需要与患者充分沟通治疗的效果和副作用，T3a、T3b局限性晚期前列腺癌手术治疗不可能保留神经；对于肿瘤分期较早尤其是年轻患者，应尽可能使其有机会接受保留神经的根治手术，在切除干净肿瘤的同时保留术后性功能以及术后控尿功能。
EAU指南推荐，临床医生需告知患者手术对排尿功能和性功能的负面影响，以及放疗对患者排便功能的影响（图3）。对于接受雄激素剥夺治疗的患者，给予有氧加抗阻练习（combined aerobic and resistance exercise）对患者有益。在给予患者创伤较大的治疗后，针对尿失禁、性功能和抑郁等，为T1-T3期患者提供多学科康复计划（图4）。
图3
图4
