前列腺癌根治术由于盆底丰富的血供,出血贯穿前列腺癌根治术的整个手术过程,出血的控制是完成手术的基本要求。手术过程中,麻醉师将收缩压控制于100mmHg 以下,且控制晶体入量在 1500ml 以下,有利于控制出血量，可以减少术中出血。
01.前列腺尖部血管的处理
(1)耻骨前列腺韧带结构差异很大,有的患者该韧带结构清晰,韧带窄且前列腺与耻骨间隙大,容易切断韧带。有些患者耻骨前列腺韧带短宽,前列腺与耻骨间隙小，韧带不易剪断。对于这类患者直接将 Santorini 静脉丛与耻骨前列腺韧带一起缝扎，避免剪断耻骨前列腺韧带引起严重出血。
(2)若将 Santorini 静脉丛不小心剪破,可用吸引器点对点吸住出血部位,暂时止住出血。静脉丛管壁薄,遇负压后就闭合。而纱布压不到出血点,纱布的填塞扩大静脉丛的血管腔而加重出血，而且拿掉纱布还要面临一次出血。最好用两个吸引器，一个止血，一个暴露手术视野。用 3-0无损伤缝线缝扎 Santorini 静脉丛,可以基本达到止血效果。
(3)前列腺尖部缝扎后,其近端的前列腺包膜用 2-0 缝线 8 字缝合,减少切开前列腺前壁时近端出血。在切开前列腺前壁包膜后近端作 V形包膜连续缝合止血。该方法减少前列腺侧壁包膜的张力,便于血管神经索分离,保护勃起功能。
(4)切开前列腺尖部前壁，显露前列腺尖部后， Santorini 静脉丛没有完全缝扎，仍有不同程度的出血。可以用保留的 3-0无损伤缝线连续缝合止血。缝合后仍有明显出血，可切断尿道使其远端回缩或者可以插一根两腔导尿管,气囊注水15~20ml 牵拉压迫止血。在该部位切忌随意缝扎止血，因为该操作容易损伤尿道远端括约肌,术后出现尿失禁。
(5)尿道残端以及尿道残端周围5~7 点钟组织出血,出血量一般不大,不需处理。
(6)多数患者 Santorini 静脉丛出血可控制,少数人该静脉丛出血量大。因为逆行处理前列腺都要将前列腺向近牵拉，静脉丛开放,大量的血从血管丛涌出。为了减少出血量，可以改成前列腺顺行切除,最后处理前列腺尖部。这种逆性与顺行结合的方法可以减少出血量。
02
.前列腺侧韧带出血控制
盆腔的血管神经束及前列腺覆盖一层致密的筋膜,切开该层筋膜后，显露血管神经束与前列腺之间的沟,其间的组织称前列腺侧韧带。血管神经束分出数根小动脉到前列腺。如果要完整保留勃起功能，必须仔细分别游离出小动脉，结扎切断，不损伤血管神经索。如果不需要保留勃起功能，可以用 PK刀、超声刀等电外科器械直接处理前列腺侧韧带,该操作可明显减少出血量。
03
.膀胱下动脉的前列腺分支
膀胱下动脉在膀胱与前列腺交界处分出前列腺支供应前列腺，该血管行走在膀胱侧韧带内，在膀胱与前列腺交界 5点与7点处进入前列腺。在整个操作过程前列腺表面出血多,只有处理膀胱下动脉的前列腺分支后出血明显减少。该部位除了动脉外,还有较大的静脉,建议做“8”字缝扎,控制出血。
04
.阴部副动脉的处理
约4%的男性存在粗而可见的阴部副动脉,该动脉损伤可能减少阴茎动脉血供，是根治术后勃起功能障碍的原因之一,故应予以保留。因此，当游离阴部副动脉时，应先切开对侧的盆内筋膜、切断对侧的耻骨前列腺韧带,再切开同侧盆内筋膜,切断耻骨前列腺韧带,显露下方的阴部副动脉。轻轻提起该动脉,用精细剪刀和直角钳将其从前列腺筋膜中游离出来。此时应迅速结扎、切断背静脉复合体才能止血。
05
.腹壁下动静脉出血
留置负压引流管戳孔时及腹腔镜及机器人手术 Trocar 进入腹部时注意避开腹壁下动脉,此处的出血量大,容易被忽视。放置负压引流管后及退出 Trocar 后必须常规检查腹壁腹直肌内面戳孔处是否有出血。
参考文献：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京：人民卫生出版社，2019.
