【临床实操】 腹腔镜肾淋巴管离断术

特殊情况的处理   1、肥胖患者    肥胖患者的难点在于皮下、腹腔内脏器脂肪 （肾周脂肪囊）或腹膜外脂肪较多，由于腹壁或腰部皮下脂肪增厚，造成Trocar在移动时易滑出， 以及 Trocar 呈非直角状态通过腹壁或腰部进入腹腔，使实际操作空间减少，此时可改用加长型Trocar。同时由于腹膜外脂肪增多，在经后腹腔途径建立腹膜外间隙时，需要花费更多时间。而肾周脂肪囊明显增厚，可使肾脏、肾上腺及肿瘤游离显露困难，导致手术难度增大。经腹腔途径时切口缝合的难度也随之增大。肥胖患者可能会导致手术时间、失血量、临近脏器组织损伤及住院天数增加。   2、再次手术患者    由于前次手术会不可避免的导致周围组织粘连，引起肾上腺周围解剖结构发生改变，再次手术游离显露较为困难，无法寻找到解剖标志及可靠层面。术前应仔细阅读影像学资料，判断肿瘤的位置，与肾脏上极、肾动静脉、下腔静脉等重要解剖标志的关系；并结合前次手术的入路、肿瘤大小及位置等情况，综合判断、选择本次手术的入路。术中应仔细解剖，轻柔操作，尽量避免 暴力动作，应尽量使组织成束化后离断；应注意保护邻近器官组织，避免损伤。    3、转移瘤患者    对于肾上腺转移瘤，应尽量建议患者先参加相应肿瘤多学科综合治疗协作组（MDT）讨论，谨慎把握手术适应证。此类患者的手术难度在于：肿瘤与周围组织的粘连；术者应保证肿瘤完整切除（R0切除），避免肿瘤破裂，造成肿瘤播散或种植。故术中应仔细解剖，轻柔操作。取出标本时应避免取物袋破裂。    4、嗜铬细胞瘤    嗜铬细胞瘤术前应充分准备（详情如前述）。术中轻柔操作，避免过度挤压肿瘤导致肿瘤破裂，或致儿茶酚胺大量入血，血压急剧升高。嗜铬细胞瘤血供极为丰富，表面及基底部血管常较粗大，术中应尽量使用超声刀锐性分离，避免出血。嗜铬细胞瘤回流静脉的处理时机常有争议， 尽早夹闭离断回流静脉，可较早阻断儿茶酚胺入血造成血压波动 ；但由于此时部分动脉尚未离断，可造成瘤体充血，甚至明显渗血。因此，常需要结合患者血压、瘤体大小等具体情况综合考虑决定。同时，术中应随时与麻醉医生充分沟通交 流，血压明显升高时及时暂停手术操作，夹闭离断回流静脉时应告知麻醉医生，使其能从容处理血压明显下降。    5、醛固酮瘤    原发性醛固酮增多症患者，需结合影像学资料、检验结果及肾上腺静脉采血结果综合判断手术适应证。对于此类患者，常建议行优势侧肾上腺全切除或醛固酮瘤切除。此类手术与无功能腺瘤切除手术无显著差异。   6、库欣瘤    多数库欣（Cushing）综合征患者瘤体周围脂肪组织皂化或水肿常较明显，造成游离困难，故术中需要轻柔操作，仔细解剖，避免邻近器官组织的损伤。围手术期应根据情况予以激素替代治疗。    7、巨大肾上腺肿瘤    巨 大 肾 上 腺 肿 瘤 患 者 ，既 往 多 采 用 开 放 手 术。但随着腹腔镜相关器械的发展、经验的积累，越来越多术者选择腹腔镜手术，多选择经腹腔入路；但根据术者的经验、腹腔手术史等因素， 可选择经后腹腔入路。相较于小体积肿瘤，此类手术的难点在于：由于肿瘤体积巨大，推挤周围器官组织，几乎丧失了正常解剖结构；肿瘤甚至可能侵犯临近器官，包绕下腔静脉、肾动静脉等重要血管；表面血管迂曲怒张，分离过程中易出血，尤其是粘连严重处；中央静脉汇入位置常发生变化，显露较为困难。故术中需要仔细解剖， 尽量寻找到正确解剖层面，避免切开肿瘤包膜；渗血较多时，可暂停此处操作，采取顺逆结合，或环形肿瘤切除法切除肿瘤；中央静脉的离断可在肿瘤完全游离时进行，此时可充分显露，避免盲目钳夹造成损伤。如出血明显，游离困难，应及时中转开放。    8、肾上腺皮质癌    各类指南中，肾上腺皮质癌的手术治疗均建议开放途径为金标准。但对于Ⅰ~Ⅱ期（肿瘤＜ 10 cm）患者，腹腔镜手术也是可选方式，可采用经腹腔入路或经后腹腔入路。相较于开放手术， 腹腔镜 R0 切除的患者，总体生存率（OS）、无复发生存率（RFS）无显著差异，且术后恢复明显优于前者， 但复发时间及复发率均明显劣于前者。此类手术的难点在于需要保证肿瘤的完整切除及取出， 故建议由有相当经验的术者进行手术操作。    9、单孔腹腔镜肾上腺肿瘤切除    随着腹腔镜器械的发展及经验的积累，有术者尝试单孔腹腔镜肾上腺肿瘤切除，手术入路有俯卧位经腰途径、侧卧位经脐途径等。手术难度明显大于传统腹腔镜手术，但术后患者的疼痛、住院时间及费用等均明显优于传统腹腔镜。故可综合肿瘤大小及患者的体质量指数等因素选择合适病例。    10、机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除    机器人辅助腹腔镜手术优势明显，且安全性和有效性已被证实与传统腹腔镜相当，故越来越多的术者开始采取机器人辅助腹腔镜进行肾上 腺肿瘤切除。相较传统腹腔镜，前者可精准操作，对瘤体刺激较小，行肾上腺嗜铬细胞瘤切除更有优势；精细操作和三维视野，在需要保留正常肾上腺组织时优势明显；机械臂操作灵活，在处理出血等并发症时优势明显。目前而言，传统腹腔镜在国内仍是肾上腺肿瘤切除的金标准，但因其特有优势，机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切 除应是未来发展的主要方向之一。    并发症及其防治   1、皮下气肿    特征表现为胸、腹部甚至颈面部皮肤的捻发音，发生原因多由于手术时间过长、气腹压力过 高或穿刺切孔太大，CO2沿着穿刺孔周围泄露进入皮下组织所致。皮下气肿不需要特殊处理，一般术后 2~3 d 会自行消退。    2、穿刺通道出血    腹腔镜手术穿刺时，可能引起穿刺通道内出血。在术中由于 Trocar 的压迫，出血并不明显， 但可能成为术后出血的原因。建议撤离 Trocar 时需在直视下进行，并在撤离后仔细止血，必要时可扩大切口止血。    3、切口疝    切口疝通常发生于Trocar 直径超过10 mm 时，特别对于肥胖患者，由于患者腹壁较厚，穿刺通道难以被全层关闭。避免切口疝发生最简单的方法是仔细缝合，逐层关闭切口。    4、切口感染    术中应严格按照无菌原则操作执行。若出 现伤口感染，应及时换药，必要时放置引流条，充 分引流渗出液，保持伤口清洁干燥，及时使用敏 感抗生素。    5、急性肾上腺皮质功能不全    常见于肾上腺全切除术后或皮质醇增多症肾上腺肿瘤切除术后 24 h 内至 2 周，表现为恶心、 呕吐、乏力、肌肉疼痛、低血压，不明原因的高热甚至昏迷等。出现急性肾上腺皮质功能不全时， 首先应密切监测生命体征、血容量和 24 h 尿量变化 ；补液及血管活性药物以维持有效循环血容量，必要时予以胶体或血液制品，纠正水、电解质平衡。补充肾上腺皮质激素是关键，通常以 5% 葡 萄 糖 生 理 盐 水 100 mL+ 琥 珀 酸 氢 化 可 的 松 100 mg，在 1~4 h 内静脉滴完，以后每 6 h 静脉滴注氢化可的松100 mg。若病情缓解，第 2 天改为每 6 h 静脉滴注氢化可的松 50 mg，维持 24 h，若病情进一步稳定，可改为每 6 h 肌内注射可的松 25 mg，逐步减少到每日 50 mg 的维持量，以后则改为口服氢化可的松维持量，期间应每日复查促 肾 上 腺 皮 质 激 素（ACTH) 及 血 浆 总 皮 质 醇（PTC），根据结果酌情更改激素用量。    6、胸膜损伤    胸膜损伤常发生于膈肌脚附近。在分离肾上腺顶部时，应紧贴腺体或肿瘤钝性剥离后辅以锐性剥离，避免盲目切割。术中出现无明显失血 和刺激的血压剧烈波动时，同时出现通气困难， 无诱因的血氧饱和度下降，应高度怀疑气胸可能。出现气胸时，若破口较小，可在腔镜下缝补， 根据情况轻重选择穿刺排气或行胸腔闭式引流；若破口较大，则应转为开放手术。    7、腹膜损伤    腹膜损伤是后腹腔镜手术常见的并发症，腋前线 Trocar 穿刺时应先推开腹膜，在腹腔镜直视下穿刺 Trocar，避免穿刺时损伤腹膜。对于腹膜破损，若无内脏损伤一般不需要特殊处理。一般处理方式采用 Hem-o-lok 或钛夹夹闭，视情况可增加一支 Trocar，用于推开腹膜，保证手术进行。在破口较大时可建立腹腔Trocar排出气体。    8、血管损伤    游离右肾上腺时，可能损伤或撕破肾上腺中央静脉、下腔静脉、肝静脉或右肾动静脉；左肾上腺下极有时可接近左肾门血管，应注意避免损伤；当左肾上腺肿瘤较大时，手术涉及胰腺上缘后方，此时应注意避免损伤脾脏或胰腺血管。在处理损伤血管时，应根据周围解剖和损伤特点来选择修复方式，在条件允许的情况下可在腔镜下修复，最好选用钛夹或缝合止血。当出现难以被 发现的血管损伤、术中难以控制出血、不具备修复条件或并发其他器官损伤需一并开放处理等情况，应果断转为开放手术。某些出血在气腹压力下可能仅表现为轻微出血，但当气腹压力降低后出血会变明显，所以当手术结束时，应将气腹压力降低后仔细检查术野，确保无活动性出血后常规放置引流管，再关闭手术切口。    9、脏器损伤    肠道损伤：十二指肠损伤往往会造成严重的后果，术中应尽力避免。出现损伤时切勿盲目钳夹，因十二指肠管壁较薄，且含有丰富的消化酶， 血运不丰富，钳夹可能造成十二指肠瘘。结肠内容物则含有大量致病力强的细菌，损伤后容易发生严重的感染。如发生肠道损伤，需请专科医师协助处理。    脾脏损伤：行经腹肾上腺手术时，脾结肠韧带、脾膈韧带必要时需充分离断，避免撕脱损伤脾脏；显露肾上腺时，脾脏处需垫纱布，牵拉动作要适当，使脾脏远离术区，不可用力过大。如出现小的撕裂可采用保守方法如电刀 80 W 喷凝止血，可试用无损伤线缝合或添加止血纱布、止血胶止血。严重出血需请专科医师协助处理。    胰腺损伤：防止术中损伤胰腺的关键是熟悉解剖关系。经腹左肾上腺手术时游离肾上腺顶部是在肾 Gerota 筋膜与胰腺体、尾下缘的疏松无血管区从胰腺腹侧面向上游离。如果肿瘤与胰腺粘连严重，则考虑作胰腺体、尾部同时切除。对于未伤及胰导管的损伤，可用血管缝线缝合胰腺裂口及包膜，引流管需放在胰腺裂口旁，术后密切观察引流量。胰腺损伤建议请专科医师协助处理。   肝脏损伤：右侧肾上腺手术可能引起不同程度的肝脏损伤，其主要原因为右肾上腺肿瘤局部浸润所致。特别是巨大肾上腺肿瘤，与肝脏没有间隙，腹膜是解剖标志，操作应该在腹膜外，在腹膜内操作即容易损伤肝脏。多数肝脏的损伤是浅表性损伤，保守处理即可，如电刀80W喷凝止血、添加止血纱布压迫止血。如出现严重肝脏损伤需请专科医师协助处理。    术后管理   术后一般不需常规静脉滴注抗生素预防感染。常规术后 12~24 h 拔除导尿管；经腹手术引流量＜50 mL/24 h、经后腹腔手术引流量＜20 mL/24 h 后可拔除引流管。术后恢复进食时间、 恢复下地活动时间可根据患者体质、合并症、功能状态评分等决定。若无胃肠道合并症可考虑 术后6 h逐步恢复进水，肠道功能恢复后进半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。术后24h逐步恢复下地活动，减少术后液体输注，目前大多在术后3d左右出院，术后7~10 d切口拆线。    肾上腺手术患者根据其肿瘤内分泌功能不同，术后管理存在巨大差异，常见几种情况如下。    儿茶酚胺增多症（嗜铬细胞瘤）：由于儿茶酚胺增多症所致长期高血压以及对心血管功能的损害，患者容量负荷过重以及低血容量的代偿能力差。术后患者需要密切监护24~48 h，及时发现和处理可能的相关并发症。儿茶酚胺水平下 降引起的低血压，或者应激导致术后高血压比较常见，甚至可能出现肾上腺危象。儿茶酚胺下降后可出现低血糖，应常规适量补充血容量和注意葡萄糖液补充，维持适量正平衡。    皮质醇增多症（Cushing 综合征）：在切除肿瘤后，体内皮质醇浓度骤降，若不及时给予皮质激素替代，则可诱发急性肾上腺皮质功能不全。激素的替代治疗目前尚无统一方案，但应遵循下 列基本原则：围手术期禁食期间静脉给予琥珀酸氢化可的松，进食后改为氢化可的松口。   参考文献：《腹腔镜肾上腺手术规范专家共识》专家组.泌尿外科杂志.2021.10(3):145-149.