【指南】早泄与勃起功能障碍共病诊疗中国专家共识

来自大家泌尿 2021-08-18

早泄( PE) 与勃起功能障碍( ED) 是男性最为常见的性功能障碍，两者经常共存，且相互影响。男性同时存在PE和ED，称为PE与ED共病。患者先发PE，后发生ED; 先发生ED后发生PE; 或PE、ED同时发病，其发病机制、临床特征及治疗方案并不完全相同。目前缺乏PE与ED 共病的确切定义，而且PE与ED共病的发病特征模糊，缺乏对发病特征的系统描述，引起了临床诊疗概念的混淆。因此为规范PE与ED共病的诊疗，特制定本共识，尝试对PE与ED共病进行系统的描述，为PE与 ED共病患者提供安全、有效、科学、精准的临床治疗方案，以提高共病患者的治疗效果和生活质量。

发病特点

关于“ED/PE 共病”的临床特征，现有文献尚缺乏准确的描述;编写组根据相关文献及临床经验经过反复讨论，依据ED、PE发生时间的先后，对“ED/ PE 共病”不同类型的临床特征描述如下。

1、先ED后PE初始的射精功能和IELT正常， ED发生后，IELT才逐渐缩短。这类患者的ED发生多有明确的病因，如血管因素、精神因素等。

2、先PE后ED初始患者的勃起功能正常，PE发生后，勃起功能才逐渐减退。这类患者 ED 的发生原因往往不如前者明显。因此对于PE病程较长的患者，应注意评估其勃起功能。

3、PE /ED 同时发生或分辨不清发病时即有勃起功能障碍，也存在早泄。表现为性生活时阴茎勃起不佳的情况下插入前或插入后很快即射精。临床上也存在一部分患者认知、表达能力较差，对ED、 PE 发生时间孰先孰后表达不清的情况，也归属到此类型。

在评估ED的IIEF-5 评分量表和评估PE三要素或 PEDT 评分量表中，均含有不少情绪及满意度的评价指标，不管是 ED 还是 PE 发生在先，均可导致性生活满意度下降，也可能导致另一个疾病评分值明显下降。因此，我们在询问患者临床特征时，应该仔细甄别PE与 ED，认真分辨 PE、ED 症状的先后关系。对于临床上确实无法明确先后关系的病例，可以归为第三类。

PE 与 ED 共病的病理生理机制及其相关性

PE的病因学: 包括中枢神经系统5-HT神经递质紊乱、阴茎头敏感性过高、遗传变异、甲状腺及其他内分泌疾病等。ED 的病因可分为器质性、心理性、混合性三种，器质性包括血管、解剖性、神经等因素; 心理性包括抑郁、焦虑、关系冲突、性心理问题等 ; 混合性则包含了多种致病因素。

虽然目前认为这两种性功能障碍具有独立的发病机制，但二者也可相互影响。ED合并PE的机制可能是由于中枢、激素、药物诱导和/或心理等因素相互作用而介导的。目前主流的观点认为，PE和 ED共享一个恶性循环，PE患者试图控制射精，主观上会尽力降低兴奋性，延长性交时长，但这会导致ED的出现或加重; 而ED患者试图实现勃起，通常会加强刺激强度，这又会导致ED患者射精过快。另外轻度ED会影响对射精的控制力; 射精后会迅速消肿，亦会导致 ED 的发生。有时射精过快，也会掩盖后续出现的ED; 有时PE出现持续性焦虑时，ED症状也会显露得更严重。所以基于相同发病机制，并同时出现的PE和ED，被定义为缺乏控制的勃起与射精( LCEE) 。

多数情况下，许多病理生理途径可以共存，且通常都会存在心理成分( 性行为焦虑、心理或人际关系问题等) ，相关研究也表明ED与PE共病的风险与抑郁和焦虑等心理因素显著相关，而较少依赖于器质性因素。因此，ED 和 PE 的发生常常并存且程度存在相关性。一项在中国开展的研究表明，国际勃起功能指数( IIEF-5) 与早泄诊断工具( PEDT) 存在显著负相关( r = - 0.29，P < 0.001) ，推测ED和PE共病源于严重心理负担。相关研究表明，在不同国家ED并发PE的几率从4倍增加到11倍; PE 并发ED的可能性几乎是没有PE的3倍。因此，PE 和ED虽然在发病机制上有所差异，但在疾病进展过程中会相互影响，形成恶性循环。

PE /ED 的共病诊断

1、病史及性生活史采集

现病史及性生活史是诊断早泄(PE) 与勃起功能障碍( ED) 共病的重要依据。现病史及性生活史中设法弄清以下几个问题。详细的询问患者是否有勃起困难，勃起不坚或是勃起不持久，同时询问患者是射精前疲软还是射精后疲软，用来鉴别患者到底是早泄，还是勃起困难。ED是否合并有PE，PE是先于ED发生，或是ED发生在前，PE在后，或是PE与ED同时发生。ED及PE共病的严重的程度，依据IIEF-5评分及PEDT评分初步判断ED及PE的严重程度。

2、体格检查

每位患者都必须进行泌尿生殖系统、内分泌系统、心血管系统和神经系统为重点的体格检查。体格检查可作为男性PE与ED共病患者初步评估的一部分，如阴茎硬结症及提示性腺功能减退的体征和症状。

3、实验室检查

根据患者的主诉、危险因素、需要迫切解决的问题及PE与ED的严重程度进行针对性的检验及检查，对于重度ED合并轻度PE的患者应该重点针对ED做相关的检验及辅助检查。对于重度PE合并轻度ED的患者应该重点针对PE进行相关的检验或是检查。对于轻中度ED及轻中度PE的患者则两者兼顾进行检验和检查。对于ED合并继发性PE需要针对导致PE的因素进行检验或检查。

血液检测

包括血糖检测、激素检测 ( 甲状腺激素、清晨的睾酮总量以及生物可利用的或游离睾酮，催乳素及其他生殖激素) 。PE与ED共病的患者心血管疾病危险因素更高于单种疾病，因此对于共病患者更应该多的关注可能存在的心血管疾病风险。最近的研究表明可以通过检测血液中叶酸水平对 PE 于 ED共病进行诊断。

特殊检查

根据患者的主诉、危险因素、需要迫切解决的问题及PE与ED的严重程度进行针对性的检查，评估勃起功能的检查包括:

( 1) 鉴别心理性或是器质性ED可行夜间阴茎肿胀和硬度测试;

( 2) 评估阴茎血管功能可行海绵体内注射试验;

( 3) 诊断血管性ED可行阴茎彩色双功能超声;

( 4) 仅对考虑行血管重建手术的患者应行动脉造影和动态海绵体造影;

( 5) 如果因患者的病史需要可行以下检查评估射精功能 :

①阴茎生物感觉阈值测定;

②阴茎背神经体性感觉诱发电位测定;

③球海绵体反射潜伏期测定。