病历摘要
患者，男性，28岁。结婚1年，不育，站立较长时间后左侧阴囊坠胀不适。无尿频、尿急、尿痛、腰困、血尿等不适症状。
个人及家族史
体健，已婚未育，无家族遗传病史。
专科检查
阴囊左侧松弛，左侧睾丸位置明显偏低，左侧精索区域触及“蚯蚓状”质软团块。右侧精索区域未触及异常。双侧睾丸、附睾大小、形态正常，无触痛。
辅助检查
①阴囊彩超示左侧精索静脉最大内径3.1mm，Valsalva试验可探及反流。右侧精索静脉最大内径1.5mm，Valsalva试验未探及反流，双侧睾丸大小基本正常。
②泌尿系彩超示双肾、双侧输尿管及膀胱未见异常，腹膜后未见明显肿大淋巴结。
③精液常规:精液量4mL，40分钟液化，精子浓度13x106/mL，检查精子总数334个，A级12%，B级16%，精子活率43%，形态正常，无畸形。
入院诊断
①左侧精索静脉曲张Ⅱ度；②不育。
治疗经过
全麻下行腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗。
病例分析
本例患者诊断为左侧精索静脉曲张，据文献报道，90%精索静脉曲张发生于左侧。左侧发病率高与下列原因有关:
1、人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血流必须克服重力自下而上回流;
2、静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用;
3、左侧精索内静脉瓣膜缺损或关闭不全多于右侧;
4、左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受到肠道压迫影响其通畅;
5、左精索静脉呈直角进人肾静脉，行程稍长，静水压力较高;
6、左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象;
7、左髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。
精索静脉曲张常需与以下疾病鉴别。
①丝虫性精索淋巴管曲张:精索粗厚，迂曲，扩张，与精索静脉曲张相似，但有反复发作的丝虫性精索炎的病史，触诊精索下部有较细小的索团状肿块，立位明显，卧位减轻，透光检查不呈现静脉的紫蓝色。人睡后外周血中可查到微丝蚴。
②丝虫性精索炎:阴囊部坠胀不适，精索增厚，但反复发作性局部剧痛或钝痛，并向下腹部反射，精索增粗，压痛明显，精索下端可出现小硬结。
③输精管附睾结核:阴囊部位坠胀不适，但输精管增粗呈串珠状硬性改变，附睾尾部有不规则肿大、变硬及硬结，可与阴囊粘连形成窦道。
病例点评
精索静脉曲张，是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。精索静脉曲张的发病率占男性人群的10%~15%，多见于青壮年。目前已公认可触及的精索静脉曲张可影响生育。
本例患者精液常规多项指标不符合正常精液标准。精索静脉曲张引起不育的原因至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关:
①精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，生精小管变性，影响精子的发生;
②血液滞留影响睾丸血液循环，睾丸组织内二氧化碳蓄积影响精子的发生;
③左侧精索静脉反流来的肾静脉血液，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物，如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺可引起血管收缩，造成精子过早脱落;
④左侧精索静脉曲张可影响右侧睾丸功能，因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，左侧精索静脉血液中的毒素可影响右侧睾丸的精子发生。
本文引自《山西医科大学第二医院 泌尿外科 病例精解》
