上尿路结石是临床常见的泌尿科疾病，并且随着社会发展及饮食结构的改变，尿路结石在全世界成人中发病率不断上升。儿童结石相对少见，但在巴基斯坦、土耳其等国家及我国新疆地区患病率以年4%~10%的速度增长11%，严重影响患者健康和生活质量，同时为家庭及社会带来巨大的经济负担。外科手术是目前针对尿石症患者最为有效的治疗方案。
在内镜技术尚未成熟时，泌尿系结石的主要处理方式有药物排石、体外冲击波碎石(ESWL)、开放手术取石3种。药物往往只能针对少数结石较小的患者，有效率低；ESWL通常用于负荷较小的结石，并且存在碎石效率低、结石残留率高的问题；开放手术取石创面大、术后恢复慢、术后并发症较多，患者难以接受。当今内镜技术的发展则彻底改变了泌尿系结石治疗的现状。
内镜技术的普及使得泌尿系结石的治疗出现了一个里程碑式的跃进，目前泌尿外科针对结石采用的内镜技术主要有经尿道逆行输尿管肾镜激光碎石术(RIRS)、经皮肾镜碎石术(PCNL)以及两种术式的改良术式与联合术式，经尿道输尿管硬镜激光碎石术可以有效治疗输尿管中下段结石，其改良术式经尿道输尿管软镜碎石术则可以有效治疗输尿管上段结石及部分肾结石。作为目前针对肾结石及输尿管上段结石的主要应对手段，PCNL已经成为泌尿外科结石亚专业中极其重要的治疗方法。其改良术式可视化穿刺超微通道经皮肾镜碎石术可以有效治疗各种复杂类型肾结石。
手术设备
B超机、钬激光机、可视化穿刺设备(德国POLY公司：筋膜扩张器 、尾部侧面可接冲洗管的18G穿刺针、F4.8工作通道鞘、F8工作通道鞘、三通道适配器)、可视肾镜成像系统、F12可剥皮鞘。
手术方法
采用气管插管全麻，首先取截石位。患侧留置双猪尾管，留置尿管，保持尿液引流通畅。患者改俯卧位(如儿童患者应使用小儿充气温毯，手术室温度调整25℃，用预热为36℃的碘伏消毒术野)。B超引导下以可视穿刺针对目标肾盏行经皮肾穿刺建立操作通道：组装可视穿刺设备，将可视穿刺光纤(德国 POLY公司)置入18G 穿刺针内，镜头在穿刺针内，距针尖 1~2 mm(图 1A)。
将18G穿刺针置入F4.8工作通道鞘，微型肾镜另一端连接冷光源及成像系统，选取第12肋下缘最接近目标肾盏的位置为穿刺点。当穿刺针尖抵住皮肤后，超声屏幕显示穿刺针位置及拟定穿刺方向(图1B)。
穿刺过程中需要自18G穿刺针侧面连接带有延长管的 20mL注射器，必要时推注少量生理盐水以观察穿刺针的前端组织结构，通过肾镜监视器可以观察到穿刺针尖端最终进入目标肾盏，调整针尖方向观察结石。穿刺成功并经可视化光纤直视确认穿刺针经目标肾盏乳头进入集合系统后，退出 18G穿刺针，保留 F4.8工作通道销(图 1C).
工作通道鞘尾部安装三通道适配器并连接20mL注射器、可视穿刺光纤及270um钬激光光纤，碎石功率20W(0.8J/25Hz)，粉末化碎石。碎石过程中开放尿管及引流袋，并嘱助手随时观察尿管引流情况。术后常规抗生素抗感染治疗并留置导尿管1~2d，术后1d复查肾输尿管膀胱平片(KUB)了解结石粉碎、排出情况及双J管位置。
术后患者消炎对症治疗，2~3d复查腹部X线平片评估结石清除情况，依据清石情况决定出院2~4 周拔除输尿管支架。
手术规范与操作技巧
围手术期
①术前患者应进行尿常规检测及尿培养，使用抗生素预防或控制感染；
②术前可通过尿代谢及影像学检查结果判断患者结石种类，从而有针对性地制定手术方案；
③术后应及时使用抗生素，警惕患者发热，及时复查血常规、生化、尿常规等检查，如有发热应当迅速明确发热原因；
④患者如出现发热，不能过早拔除导尿管，需及时使用或延长抗生素使用时间。
手术过程
MicroPerc术中最重要的是术者定位选点及穿刺过程，一方面取决于患者自身情况、另一方面则取决于术者经验与操作技术。
体会如下：
①术中B超定位穿刺点选择时，本中心遵循“单通道最大清石率原则”即选择结石负荷最大，已造成临床症状或解剖结构满足最大程度探查肾盂系统的肾盏，在建立单通道的情况下做到最高的清石率，减少术中损伤及术后并发症发生率。本中心首先选择背侧组肾中盏进行穿刺，可以有效探查全部肾盂和大部分肾盏。
②穿刺位置选择目标肾盏穹窿部，穿刺时仔细辨认各解剖层面，穿刺过程中通过穿刺针的灌注通道少量注入生理盐水，保持穿刺界面清晰，穿刺同时应当通过B超随时调整穿刺针方向与深度。
③术中应当注意患者的尿袋开放，随时注意引流是否通畅，如出现引流不畅可将通道扩至F12或再穿刺一条F48通道用于引流。尽可能缩短手术时间，减少术中灌注量，可采用50mL注射器间断手动推水维持术野清晰。
④碎石应用高频低能激光进行碎石避免结石位移，碎石从结石边缘开始，逐渐至中心，尽量使结石粉末化。
⑤术中结石最大直径>2cm或结石质地较硬情况下，为减少手术时间可根据结石情况在F4.8通道基础上建立小通道(F16或F18)或标准通道(F22或F24)或者采取逆行输尿管软镜联合MicroPerc方法碎石。
⑥多发结石且一条通道难以清石的情况下，可采用多通道联合法，考虑到可视化穿刺通道小、创伤小的优点，我们常采用一条F12通道联合多条F4.8通道碎石。
⑦维持术野时推水过程阻力明显变大，考虑结石碎屑堵塞输尿管支架，可将通道扩至F12或再建立一条F4.8作引流通道，减少肾内压力，相关报道表明术中肾盂压力与术后并发症发生率成正相关。
术后监测
①术后应嘱患者遵循多运动、多饮水、多排尿的原则，加速碎石排出；
②本中心患者多为低龄患儿，结石产生多与患者自身遗传代谢疾病相关，因此复发可能极高。出院患儿须定期检测结石复发情况，并使用药物控制复发。
来源：李钧,唐磊,王文营,宁晨,李海明,田野.可视化穿刺系统经皮肾镜取石术的临床进展及技术.现代泌尿外科杂志,2021,(07):543-546.
