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【干货 】定时CIC的案例《清洁间歇性导尿术 文建国 2021 观点》

来自  大家泌尿  2021-06-08

案例一:


男性,60岁,以“尿频、尿急、尿不尽3年,伴下腹不适和遗尿 2 天”门诊就诊。


行腹部彩超、前列腺指检、尿液和前列腺液常规等,提示前列腺增生、泌尿系统感染、残余尿量约200mL,右肾轻度积水,前列腺炎。曾经口服治疗前列腺增生药物无效。患者可以自行排尿,但是2天前患者突发尿量减少,排尿困难。


治疗建议:控制感染后行手术治疗解除梗阻。患者拒绝留置导尿管,遂建议每天定时CIC,晨起和晚上睡眠前各进行CIC一次,控制饮水及药物治疗2 周后再次评估是否可以行手术治疗。


案例二:


男性,58岁,因车祸导致“T10椎体粉碎性骨折伴完全脱位”,2个月前行“T10椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。现在可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时,但不能站立、行走,部分排尿但尿量较少。


行腹部超声检查示:“膀胱残余尿量增多约210mL,无输尿管膀胱反流,无肾脏损伤。”尿动力学检查提示逼尿肌无收缩,膀胱充盈至500 mL时逼尿肌压力升至40 cmH2o,发生充盈性尿失禁。能腹压排尿,但是排尿后残余尿较多,和B超测定的残余尿一致。


治疗建议:每天定时CIC,晨起和晚上睡眠前各进行一次 CIC。其他时间,鼓励患者腹压排尿。记录排尿日记,了解饮水和排尿规律,寻找安全膀胱容量下的合理腹压排尿间隔时间。定期随访和泌尿系统B 超检查。


案例三:


女性,8岁,以“夜间自幼遗尿”就诊,患儿白天无尿失禁。自诉能自行排尿。患儿出生后曾因先天性脊髓脊膜膨出行手术治疗。遗尿药物治疗2个月未见明显好转。


B 超检查显示膀胱壁欠光滑,残余尿 100 mL,肾脏未见明显异常。诊断和治疗建议:该患儿为脊柱裂引起的神经源性膀胱,因此建议诊断和治疗措施为:

 

1、影像尿动力学检查评估逼尿肌和括约肌情况、膀胱顺应性及有无膀胱输尿管反流等;

 

2、禁止憋尿和鼓励多排尿,如课间一定去厕所排尿,饭后1小时内一定排尿等;

 

3、每天定时CIC 即晨起和晚上睡眠前各进行一次 CIC,

 

4、根据尿动力学检查结果调整治疗方案;

 

5、尿常规排除泌尿系统感染;

 

6、记录排尿(导尿)日记,指导CIC。


总之,STCIC 是CIC 的组成部分,主要适用于仍能自主排尿(或腹压排尿)但是残余尿明显增多,尤其伴有尿失禁和反复 UTI病史及药物治疗无效的患者。STCIC 主要指晚上睡觉前和晨起时各进行一次CIC。用有限的导尿次数治疗显著的残余尿增多及其引起的充盈性尿失禁和泌尿系统感染,预防上尿路损害,为膀胱功能的恢复创造条件。

 

本文引自《清洁间歇性导尿术》文建国2021观点

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【临床实操】输精管结扎术
输精管结扎术共性问题: (1)手术野消毒: 阴囊由于解剖学上的特点,皱褶很多,易积污垢和细菌,并且敏感。 应采用有效刺激性小的皮肤消毒液消毒手术野,包括阴囊、会阴、下腹部和大腿中上三分之一正面和内侧。消毒液应温暖以使阴囊松弛。 (2)手术路径: 可根据术者的技能和习惯以及受术者的具体情况选择阴囊两侧入路、阴囊壁中线中上三分之一处入路、或耻骨联合前方中点、阴茎背根部入路。若固定输精管技术娴熟,推荐中线入路。该处组织较薄,血管细小,皮肤出血机会少,还可减少一次麻醉穿刺皮肤引起的疼痛。为避免一侧重扎,可暂时保留一侧结扎线,待另侧手术完成后一并剪去结扎线。 (3)固定输精管: 固定方法分为手法和器械两类,后者的使用仍以前者为基础。常用手法固定: ①三指法,将输精管捏于左手中指和拇指之间,中指上顶,拇、示指下压,使输精管牢靠地固定在皮下表浅处; ②两指法,用拇、示指由精索内轻轻捻出输精管并固定于阴囊皮下; ③双手法,术者和助手分别用拇、示指捏住阴囊下端和上端输精管,予以固定。常用器械固定:输精管皮外固定钳、鼠齿钳、毛巾钳、注射针等。三指固定法易于掌握,器械固定具有牢靠的特点,其中特殊设计的输精管皮外固定钳,不造成皮肤挫伤或阴囊贯穿性损伤而被广泛采用。 (4)局部麻醉: 选择阴囊血管稀少区,用1%~2%利多卡因或普鲁卡因在阴囊中线中上1/3 手术入口处,用5 1/2%注射针,在阴囊前壁做直径1cm的皮丘,然后将注射针靠近输精管,沿其行径向精囊端全部刺入,回抽无血液,缓慢推注麻醉药2.5ml,形成精索套式封闭。同法行对侧输精管麻醉。 (5)手术入口: 输精管结扎术的入口有切口和非切口两种方式,可依术者的习惯和受术者的具体情况选择。非切口方式减少了与组织损伤和出血有关的并发症,消除了受术者对在阴囊区域开刀的顾虑,提高了手术的可接受性,其中 NSV 安全、简便,在我国被广泛采用。 (6)游离输精管: 切开或分开阴囊皮肤和精索后,用夹持输精管的手术器械提出输精管。分离输精管周围组织,游离光裸的输精管1.5cm。切开或分开阴囊皮肤和精索时,裂口不应小于输精管直径的2倍,以免因输精管嵌顿掩饰损伤性出血。输精管周围的所有结缔组织,最好一次性分开或切开,直接暴露输精管,避免用钝性器械反复剥离,造成过多的组织损伤。游离输精管应与提出输精管方向呈一致,以免撕裂血管。 (7)精囊灌注: 用眼科剪刀剪开精囊端的输精管前壁,插入6号钝针,缓慢灌注 1%普鲁卡因5ml。精囊灌注被认为具有杀死精子和冲洗精道双重作用,可加速精道内残余精子的消亡。不过有研究发现,虽然精囊灌注可降低术后精子计数,但并不能降低失败率或缩短精子消亡时间。 (8)输精管残端处理: 输精管残端处理方式与术后输精管再通发生率的高低直接相关。有多种封闭技术被采用,包括输精管切除并结扎、管腔烧灼、金属夹外压、精索筋膜隔离(FI)、附睾端开放、化学阻塞等。可单用,或2种或3种方法联合应用。缝合线结扎是使用最久最广泛的技术,结扎过紧可能勒破输精管,或残端坏死脱落,理论上可能增加再通的风险。 随机对照研究证实输精管结扎与FI联用可显著提高节育效力,使以精液参数定义的失败风险(>100 000精子/ml)降低约50%,烧灼与FI联用的失败风险又明显低于结扎加 FI。尽管尚无结论性意见,现有证据都倾向于烧灼加FI可能是效力最高的输精管阻断技术。输精管附睾端开放技术的提倡是基于缓解阻断输精管近端管腔内高压,减轻对附睾和睾丸水平损伤的假设。术后97%受术者发生精子肉芽肿,肉芽肿被认为可减轻压力诱发的附睾损伤,但导致高达7%~50%的失败率。从安全、有效、简便考虑,推荐以 FI 为残端处理方式的首选。FI可起阻止黏膜上皮再生,并破坏引导输精管再连接的支架作用,可单用,也可与结扎或烧灼等方法联用。 (9)输精管切除长度及结扎位置: 理论上输精管切除长度与最终残端间距呈正相关。在0.5~2.0cm范围内,输精管切除长度与再通风险不相关。输精管切除过长可能增加手术并发症风险,并造成日后复通手术的困难。另外,输精管结扎位置不宜距附睾和皮下环太近。输精管自附睾尾的起始端2cm呈蜷曲状,若结扎位置过于接近附睾,复通术时用小切口不易提出残端,即便用大切口因输精管直段和迂曲段管腔内径和管壁差异较大,达到无漏吻合较为困难。另外研究发现,在行输精管吻合手术时附睾段输精管残端长度与管腔内液中完整精子检出率直接相关,附睾段输精管残端长度每增加1cm,精子检出率增加4倍。若结扎位置过于靠近腹股沟管外环处,会造成游离和提出精囊端输精管残端及吻合困难。结扎手术应在距附睾尾3cm的输精管直段进行,给附睾留有较多的缓冲余地。 END 参考文献:孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》[M].北京:人民卫生出版社,2019.
2021-06-08