为提高晚期前列腺癌诊治水平，2020年9月美国泌尿外科学会（AUA）联合美国放射治疗及肿瘤学会（ASTRO）以及泌尿科肿瘤学会（SUO）共同发布了晚期PCa诊治指南，现解读如下。
早期评估及咨询
1、对于未经组织学确诊的疑似晚期PCa患者，可从前列腺或转移部位获得组织学诊断。
主要转移部位包括：骨转移、内脏转移和淋巴结转移。
2、应根据患者的生存预期、并发症、主观倾向及肿瘤特点来选择治疗方案。
局部治疗后，无转移的生化复发（BCR）
预后
1、需告知用尽局部治疗后前列腺特异性抗原（PSA）升高的患者发生转移的风险，并对这些患者进行PSA检测及临床评估。
对于激素敏感性PCa，BCR几乎总是先于临床可发现的转移。
BCR和临床复发有相同的危险因素，包括分期、 分级和治疗前 PSA水平等。
2、对于局部治疗无效后BCR且有转移高危因素，如PSA倍增时间（PSADT）＜10个月的患者，需定期对其进行包含计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRT）和骨扫描的分期评估。
3、对于局部治疗失败并发BCR的患者，可使用新型正电子发射计算机断层显像（PET-CT）扫描来替代常规影像学方法，对于PSA低（PSA＜2ng／ml）的BCR患者，新型PET－CT有更高的灵敏度和特异度。
治疗
1、对于传统影像阴性的局部治疗失败后PSA升高的患者，临床医生可选择观察或入组临床试验。对于前列腺切除后出现BCR的患者，首选治疗策略仍是早期挽救性放疗［含或不含辅助雄激素剥夺治疗（ADT）］。
2、对于局部治疗后无转移的BCR患者不需要常规应用ADT。若应用ADT，考虑用间歇性ADT代替连续性 ADT。
转移性激素敏感性前列腺癌（ｍHSPC）
预后
1、 应对新诊断的ｍHSPC患者使用常规影像学检查以明确疾病转移的范围。
2、在新诊断的ｍHSPC患者中，临床医生应评估疾病转移的程度（高负荷或低负荷）。
CHAARTED研究将高负荷ｍHSPC定义为存在内脏转移和／或≥４处骨转移，其中至少１处在脊柱和骨盆外。
3、ｍHSPC患者开始ADT后，应检测患者的基线PSA并每３～６个月监测PSA，同时定期常规影像学检查。
4、无论年龄及家族史如何，都应向ｍHSPC患者提供遗传咨询和胚系基因检测。
治疗
1、ADT是ｍHSPC治疗的基石，同时需联合雄激素通路阻滞的治疗（醋酸阿比特龙＋强的松、阿帕他胺、恩扎卢胺）或化疗（多西他赛）。
①多西他赛：最常见的不良反应包括：发热型中性粒细胞减少症 （15％）、一般症状（嗜睡、发烧、虚弱，7％）和胃肠道症状（腹泻、腹痛、便秘呕吐，8％）。
②醋酸阿比特龙：醋酸阿比特龙是CＹＰ17Ａ1的非甾体不可逆抑制剂，主要抑制性腺和肾上腺外雄激素的合成。醋酸阿比特龙的不良反应主要包括肝毒性、盐皮质激素相关性高血压和低钾血症。
③阿帕他胺：阿帕他胺是一种非甾体抗雄激素。不良反应包括疲劳、高血压、皮疹、腹泻、恶心、体重减轻、关节痛和跌倒。
④恩扎卢胺：恩扎卢胺是一种新型AR信号抑制剂。不良反应包括惊厥、高血压、中性粒细胞减少、记忆障碍和心血管事件。
2、低负荷ｍHSPC患者可选择ADT联合初始前列腺放疗的方案。
3、对于ｍHSPC患者，不应选择第一代抗雄激素药（比卡鲁胺、氟他胺、尼鲁米特）和黄体生成素释放激素（LHRH）激动剂联合应用，除非能阻断睾酮水平反弹。
4、雄激素信号通路的药物（如：醋酸阿比特龙＋强的松、阿帕他胺、比卡鲁胺、达洛鲁他胺、恩扎卢胺、 氟他胺、尼鲁米特）不应单独应用，必须在联合ADT治疗的前提下进行。
非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）
预后
① 需每3～6个月进行PSA检测，并计算去势抵抗后的PSADT。
② 应每6～12个月进行常规影像学评估并判断疾病转移情况。
治疗
1、转移风险较高（PSADT ≤10个月）的nmCRPC患者需继续应用ADT＋阿帕他胺、达洛鲁胺或恩扎卢胺的治疗方案。
达洛鲁胺：ARAMIS试验结果得出达洛鲁胺组的中位MFS比安慰剂组长22个月。
2、转移风险低（PSADT＞10个月）的nmCRPC患者，需持续ADT治疗＋观察。
3、nmCRPC患者（临床试验除外）不应进行全身化疗或免疫治疗。
转移性去势抵抗性前列腺癌（ｍCRPC）
预后
①及时进行基线检查（如：PSA、睾酮、LDH、Hgb 、碱性磷酸酶）并检查疾病转移的位置以及并发症和患者状态，以便评估疾病预后并决定治疗方案。
②每年或根据治疗反应情况进行常规影像学检查来评估疾病的转移程度。
③对ｍCRPC患者提供胚系和体系基因检测，以确定DNA修复缺陷突变和微卫星不稳定状态。基因检测可以为恶性肿瘤的家族风险和潜在的靶向治疗提供评估依据。
治疗
1、对于新诊断的ｍCRPC，应提供持续ADT联合醋酸阿比特龙加强的松、多西他赛或恩扎卢胺的治疗方案。
2、无症状或症状轻微的ｍCRPC患者可以考虑sipuleucel-T 治疗。
sipuleucel-T 是一种治疗ｍCRPC的免疫疗法。
3、应向已出现骨转移症状但无内脏转移或淋巴结转移的ｍCRPC患者提供镭－233治疗。
4、在用药顺序方面，应首先考虑优先治疗药物， 并考虑另一种替代作用机制的方案备用。
5、对于既往接受过多西他赛化疗的ｍCRPC患者（无论患者在CRPC阶段是否接受醋酸阿比特龙加强的松或恩扎卢胺的治疗），均可提供卡巴他赛治疗。
6、既往接受过多西他赛化疗和醋酸阿比特龙＋泼尼松或恩扎卢胺的ｍCRPC患者，建议使用卡巴他赛而不是选择替代性AＲ信号抑制剂。
7、在使用恩扎卢胺或醋酸阿比特龙治疗和／或紫杉醇化疗后，可以向存在有害或疑似有害胚系或体系基因突变的ｍCRPC患者提供奥拉帕利(PARP抑制剂)治疗。无法使用PARP抑制剂的患者，可以考虑铂类替代治疗。
8、对于错配修复缺陷或微卫星不稳定性高的ｍCRPC患者，可以考虑派姆单抗治疗。
骨健康
1、需要评估晚期PCa患者ADT相关骨质疏松和脆性骨折的风险。
2、应向ADT治疗的晚期PCa患者推荐骨折和骨折相关事件的预防性治疗，包括补充钙和维生素Ｄ、 戒烟和负重运动等。
3、对于因骨质流失而导致高风险骨折的PCa患者，建议使用双膦酸盐或地诺单抗进行预防性治疗，并推荐给骨质疏松相关专科就诊。
4、骨转移的mCRPC患者建议使用骨保护剂（地诺单抗或唑来膦酸）来预防骨折相关事件
