上尿路尿路上皮癌（UTUC）包括肾盂癌和输尿管癌，其治疗的“ 金标准 ”是根治性肾输尿管切除术（RNU）。由于尿路上皮癌多中心性发病的特点，因此完整的肾输尿管全长切除从肿瘤学预后角度来讲是最佳方案。
手术适应证
术前诊断为“高危”的肾盂癌或输尿管癌患者。“高危”定义为患者存在以下至少一种表现：
①影像学提示浸润性疾病、高级别肿瘤（尿细胞学或活检）、大体积肿瘤（＞2 cm）、多灶性肿瘤。
②保留肾脏手术后发现不良病理特征或出现复发的患者。
③局部进展期疾病患者也可以从根治性肾输尿管切除加区域淋巴结清扫中获益。对于已经发生远处转移的患者则优先考虑系统性治疗。
诊断相关检查
所有患者术前都必须行全面的泌尿系统影像学检查，主要推荐增强泌尿系CT造影，其他可供选择的检查有磁共振、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等。术前可进行尿细胞学检测，推荐有条件的单位进行荧光原位杂交检查。所有患者均需行膀胱镜检查（膀胱镜检查可以在麻醉后、手术开始前开展；如果患者同时合并膀胱肿瘤可以同期行经尿道膀胱肿瘤电切术），输尿管镜检查并非必须检查项目。所有患者在术前都必须行心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能、血型等检查。
术前相关准备
护理人员术前清洁患者皮肤，包括会阴部皮肤。手术需采用全身麻醉，原则上术前 4~6h禁水、12h禁食。合并糖尿病的患者手术当日不必使用降糖药物；合并高血压病、冠心病的患者手术当日照常服用相关药物。当患者伴有上尿路或下尿路感染时，术前必须应用敏感抗生素。对于没有感染征象患者，仍应预防性使用抗生素，一般可考虑头孢菌素类或喹诺酮类。
手术的入路选择
手术入路包括经腹腔或经腹膜后腔，两者在肿瘤控制效果上没有明显区别，手术医师可根据患者条件和自身习惯灵活选择。腹腔镜手术的切口选择要兼顾方便切除下段输尿管和方便出标本。注意完整取出标本以获得正确临床分期并且避免肿瘤种植。RNU可以在完全腹腔镜下完成，也可以选择腹腔镜经腹膜后途径切除肾脏及游离输尿管上段。
手术方法与步骤
经腹膜后操作
具体操作步骤各单位和各手术医师之间存在一定差异，基本过程大致相同。应尽量保证腹膜完整，一旦腹膜破损则手术空间会大大受限。
①清理腹膜外脂肪和辨认腹膜后的解剖标志
进入腹膜后腔后，首先需要清理腹膜外脂肪，有利于术中显露。翻转离断脂肪后可用吸引器或者卵圆钳取出，也可暂时放置于髂窝，待下腹部切口时一并取出。
②分离肾脏背侧靠近腰大肌外缘
用单极或超声刀纵行切开肾周筋膜，显露肾周脂肪囊， 用超声刀在肾周脂肪囊与腰大肌腰方肌表面的相对无血管间隙游离，上至膈下，下至髂窝。
③肾门的显露与肾动脉的处理
沿腰大肌向深面分离，腰大肌腱划所对应位置以及肾动脉的搏动部位均可作为寻找肾动脉的标记。用超声刀或单极电钩分离肾动脉。用Hem-o-lok夹闭肾动脉（近心端2个，远心端1个）后离断。
④肾静脉处理
沿输尿管及生殖血管向游离肾静脉，并骨骼化，夹闭肾静脉。夹闭静脉前应先阻断静脉，阻断过程中应注意静脉近肾端是否充盈，如充盈需检查是否有副肾动脉存在。
⑤游离输尿管并夹闭
在肾下极与腰大肌之间分离并寻找输尿管，游离至髂血管水平。同时根据肿瘤位置选择是否早期夹闭输尿管。对于肾盂及输尿管上段肿瘤可以用Hem-o-lok在肾盂输尿管肿瘤的下方夹闭输尿管，以防止肿瘤在翻动肾脏及操作过程中脱落，引起膀胱内种植播散。
⑥保留肾上腺，游离肾上极背侧面
沿背侧沿肾静脉离断平面向上分离见到肾上腺下角后，紧贴肾上腺，用超声刀沿肾周脂肪囊与肾前筋膜之间无血管平面分离肾上极和肾上腺。
⑦分离肾脏腹侧
暴露出肾脏中下极的肾旁前间隙，继续游离扩大腹侧的肾旁前间隙，并与背侧肾旁间隙汇合，离断肾脏腹侧和背侧汇合的顶部结缔组织。
经腹腔操作
经腹腔操作过程在不同单位和不同手术医师之间存在差异，基本思路均为通过打开结肠旁沟显露肾周筋膜，分别通过主动脉、下腔静脉、十二指肠、性腺血管、输尿管等解剖标志暴露肾门，通过合理牵拉分别处理肾脏动静脉。经腹腔手术能更加方便地通过调整 Trocar 位置，直接进行输尿管下段的切除。
①结肠外侧切开后腹膜显露Gerota筋膜
在结肠外侧 2~3cm与结肠垂直的梳状血管区切开后腹膜，直接显露Gerota筋膜（肾脏前表面）。
②沿Gerota筋膜游离显露生殖血管
结肠内翻，沿Gerota筋膜表面进行游离，直至显露生殖血管。如需要进行扩大淋巴清扫，则需要游离显露腹主动脉及下腔静脉。因需要做输尿管全长切除，应同时完全游离乙状结肠。
③游离肾脏上极
应辨认正常解剖层面，避免损伤胰腺。有时为了增加显露范围，需要离断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，游离脾脏并内翻，而充分游离脾脏也可以降低牵拉过程导致脾脏撕裂的可能。
④显露肾静脉
充分游离结肠系膜，通过性腺血管、输尿管等解剖标志显露下腔静脉及左肾静脉汇入下腔静脉部分。因十二指肠遮盖下腔静脉，且十二指肠降部与下腔静脉走行一致，需注意避免误损伤十二指肠。一般镜下见到的第一个纵行管状结构应该为十二指肠而非下腔静脉，此时应警惕误伤。
⑤腹膜后淋巴清扫
对于需要进行淋巴结清扫的病例，可在完成淋巴结清扫的同时进一步暴露肾门部血管。
⑥处理肾蒂血管
以血管结扎夹夹闭肾动脉及肾静脉，离断肾蒂血管。左肾静脉可以在肾上腺静脉远端进行处理，保留肾上腺静脉。对于肾静脉很宽的患者，可以使用腔内血管闭合缝合器进行处理。
⑦分离肾脏上极
因肾脏前方和后方基本已经游离，仅剩肾脏上极、肾脏外侧及输尿管与周围相连。此时可将肾脏挑起，沿左肾上腺外侧边缘切断脂肪组织，游离肾脏上极。
⑧夹闭游离输尿管
游离输尿管和生殖血管后以血管结扎夹夹闭，生殖血管可以使用超声刀离断。夹闭输尿管的意义在于减少挤压过程中肿瘤细胞的脱落种植。继续游离肾脏外侧脂肪组织，使肾脏除输尿管外完全游离。继续向下方分离输尿管，直至膀胱入口处，进一步切除输尿管膀胱入口处。
参考文献：《腹腔镜根治性肾输尿管切除术手术规范专家共识》专家组 微创泌尿外科杂志.2020.9(3):155-165.
