现阶段我国前列腺癌的发病率及死亡率逐步升高，严重威胁着我国男性健康。由于我国前列腺癌筛查和早期诊断尚不普及，部分患者确诊时已经处于晚期阶段，而骨骼是前列腺癌最主要的转移部位，因此对于此类骨转移患者，在积极治疗原发病灶的同时，如何预防和治疗骨转移及骨相关事件显得尤为重要。
一、发病机制
目前认为前列腺癌骨转移的发病机制主要有两种：一种是通过Baston脊椎静脉丛转移至脊柱，另一种是基于Paget的种子和土壤学说。前列腺癌骨转移是多步骤、多环节的复杂生物学过程、多种趋化因子、整合素、黏附因子、细胞外基质、造血干细胞、间充质干细胞等均可能参与其中。
二、临床表现
早期前列腺癌通常没有症状，部分晚期患者因骨痛而就诊。超过3/4的前列腺癌患者会出现骨转移，大约50%的患者初诊时即有骨转移的发生。前列腺骨转移好发于骨盆，其次为脊柱，颅骨转移者少见，在外周骨中最易转移至四肢骨，其中以股骨最为多见。骨转移灶会引起病理性骨折及脊髓压迫等症状。广泛骨转移患者容易出现疲劳、消瘦、贫血等症状，严重者可能出现全身器官功能衰竭。
三、诊断方法
疑有骨转移的前列腺癌推荐行以下影像学检查：首选SPECT检查，阳性者进一步行CT或MRI；有条件的医疗单位可将PET/CT或PET/MRI作为前列腺癌骨转移患者进一步检查的手段。骨代谢的血清学标记如碱性磷酸酶可作为骨转移灶骨质破坏或修复的参考标志物。
四、治疗方法
前列腺癌骨转移的治疗目的主要是缓解骨转移灶导致的疼痛，提高患者生活质量，预防和减少骨相关事件的发生。应采取多学科诊疗的模式制定诊疗策略。主要治疗方法包括：
1.药物治疗
（1）内分泌治疗
内分泌治疗是前列腺癌远处转移治疗中最基本的治疗方式，主要包括：
①手术或药物单纯去势：手术去势能迅速降低患者睾酮水平并持续保持睾酮低水平，但大部分患者难以接受。药物去势包括应用促性腺激素释放激素类似物、促性腺激素释放激素拮抗剂和雌激素。黄体生成素释放激素类似物主要有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂有地加瑞克等。
②雄激素受体抑制剂：单一抗雄激素治疗，单一应用高剂量雄激素受体拮抗剂效果不如手术或药物去势，因此不推荐作为主要雄激素剥夺治疗（ADT）药物。
③雄激素生物合成抑制剂：醋酸阿比特龙通过抑制雄激素合成途径的关键酶CYP17，从而抑制睾丸、肾上腺、前列腺癌细胞的雄激素合成。目前恩杂鲁胺及阿比特龙被推荐用于症状轻微和疼痛明显的去势抵抗性骨转移患者。
④最大限度雄激素阻断（MAB）：同时去除或阻断肾上腺和睾丸来源的雄激素。
（2）化疗
化疗是前列腺癌骨转移主要的治疗方式之一。
（3）靶向治疗
奥拉帕尼（Olaparib）是PARP抑制剂，在BRCA1和BRCA2基因突变的mCRPC患者中具有很好的治疗效果，反应率高达88%。
（4）双膦酸盐
双膦酸盐是恶性肿瘤骨转移的基础用药。对于前列腺癌骨转移伴有骨痛的患者，双膦酸盐可减少和推迟mCRPC骨转移患者的骨相关事件发生。无论激素敏感型或去势抵抗型均应考虑使用双膦酸盐类药物进行治疗
（5）地诺单抗
地诺单抗与RANKL有很强的亲和力，可抑制破骨细胞的活化、减少骨质吸收、促进骨重建、降低骨折的发生率。在减少和推迟mCRPC骨转移患者的骨相关事件发生方面，地诺单抗优于唑来膦酸。
2.镇痛治疗
（1）镇痛药物治疗原则和疼痛的评估
对于前列腺癌骨转移疼痛患者，应遵循“常规、量化、全面、动态”的原则进行充分评估。同时需对疼痛进行全程、动态监测，评估患者的症状及变化情况，及时调整治疗方案。
（2）常用镇痛药物
包括：①非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚；②阿片类药物；③双膦酸盐；④辅助镇痛用药。
3.外照射放疗
目前认为前列腺癌骨转移外照射放射治疗指征有：躯干承重骨发生骨转移的无症状者可预防照射，降低承重骨骨折的风险。非承重骨骨转移有疼痛或其他症状者可尽早开始放射治疗。
前列腺癌骨转移外照射的方式分为：常规分割、大分割多次照射和单次照射。
4.放射性核素治疗
放射性核素治疗是前列腺癌骨转移的一种有效的治疗手段，核素治疗前必须做全身99mTc-MDP骨显像，目前骨转移癌放射性核素治疗的常用药物是89SrCl2和223RaCl2，89SrCl2在国内比较常用。
5.骨外科治疗
外科治疗的目的：
（1）明确肿瘤的组织学性质，以利于肿瘤的进一步治疗；
（2）获取病灶的组织标本，便于分子病理学及遗传学分析，利于靶向及免疫治疗；
（3）缓解骨转移引起的疼痛；
（4）预防以及治疗骨折；
（5）提高患者生存质量；
（6）减少或避免患者长期卧床所引发的深静脉血栓形成、坠积性肺炎等并发症。
6.微创介入治疗
主要包括前列腺癌骨转移消融治疗、骨肿瘤经皮骨成形术和放射性粒子组织间植入治疗。
五、前列腺癌骨转移的多学科诊疗
MDT是建立在循证医学基础上的治疗模式，这种治疗模式围绕患者的病情，通过多学科专家的讨论制定个体化的诊疗方案。多项研究证实MDT有助于多种肿瘤的规范化诊疗，改善患者生存。
前列腺癌骨转移多学科诊疗的一般程序：MDT讨论前需要完成实验室、影像学、内镜、病理等相关检查，经由高年资医师审核，报请MDT秘书统一安排。参与讨论的专家团队成员一般包括泌尿外科、骨外科、肿瘤内科、放疗科、核医学科、影像科、病理科等专家。讨论过程中，首先由主管医师汇报患者病史，然后由影像科、病理科专家解读影像片及病理报告，之后在首席专家的主持下，由相关专科的专家提出自己的诊断和治疗策略。以指南及循证医学证据为指导，结合患者的具体情况（包含患者意愿），综合各学科专家的诊疗意见，与患者交流后，由患者决定治疗选择，首席专家最终确定合理的个体化治疗方案，并交由相关专科具体实施。若治疗中患者病情变化或治疗效果不满意，需再次提请MDT讨论，调整治疗方案。
在MDT治疗模式下，形成外科治疗联合化学治疗、放射治疗、靶向治疗、介入治疗的个体化的综合治疗模式。而加强MDT组织管理是实现骨转移等肿瘤疾病规范化诊疗的有效保障，使患者获得最佳治疗效果的同时，也有效地减少了医疗资源的浪费，还可全面提升医务人员的诊治水平。
来源：中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会前列腺癌学组.前列腺癌骨转移多学科诊疗专家共识(2020版).肿瘤防治研究，2020,47（7）:479-486.
