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【临床实操】膀胱尿道镜检查术

来自  CUG  2020-01-19

膀胱尿道镜检查术操作要点和注意事项:


①操作时要注意无菌原则,避免医源性感染发生。


②操作要按照观察顺序进行,不能遗漏某些区域,一般来讲,检查最后观察的是膀胱颈部,因为观察膀胱颈时镜鞘前端的锐缘可产生不适感、划伤黏膜造成出血或诱发膀胱痉挛。


③膀胱颈和膀胱前壁70°区域为观察盲区,克服观察盲区可采用以下方法:减少膀胱容量、镜子后端尽量下压、左手在患者耻骨上方下压;有条件可使用70°、110°的观察镜或软性膀胱镜。气泡后方的黏膜同样容易遗漏,下压耻骨上方的左右有助于观察,必要时,可由助手下压下腹部。


④灌注100~150 ml液体时,膀胱黏膜舒张较好,视野亮度好,观察效果好;膀胱充盈过大时,光线较暗,观察的面积大,容易诱发膀胱痉挛;膀胱充盈不足时,观察的面积小容易发生观察遗漏。


⑤操作时避免粗暴和暴力操作,过度灌注或反复灌注可诱发膀胱痉挛、膀胱颈或黏膜出血而造成视野不清,达不到满意观察效果,而且给患者造成痛苦。


⑥如需要对腔镜图像进行照相或录像时,需擦净镜头,冲洗膀胱内混浊尿液,保持视野清亮;持镜稳定、移动时缓慢平稳,保持画面不抖动;观察病变的全景和局部特点,观察远景时最好视野中出现气泡或输尿管口、输尿管间嵴等解剖标志,从而表明病变位置和特点。

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【指南】儿童原发性膀胱输尿管反流共识推荐
正常输尿管膀胱连接部具有活瓣样功能,只允许尿液自输尿管流入膀胱,阻止尿液反流。如果活瓣样功能受损,尿液逆流入输尿管和肾,这种现象称膀胱输尿管反流(VUR)。VUR分为原发性和继发性两种,前者系活瓣机能先天性发育不全,后者继发于下尿路梗阻,如后尿道瓣膜症、神经源性膀胱等。本篇内容根据国内共识推荐针对原发性VUR的诊断、治疗、随访精简讲解。 诊断 1.就诊评估 (1)病史询问 VUR患儿多因发生发热性尿路感染(fUTI)或产前肾积水就诊。病史询问需包括UTI病史、家族史,如厕训练期后的儿童需询问排尿、排便习惯等。 (2)体检 体检需评估儿童发育状况(身高、体重和基础血压)。 (3)实验室检查 尿常规检查提示尿路感染(UTI),需行尿培养检查。 (4)影像学检查 ①泌尿系统超声:是评估肾脏情况的首选方法,如果发现双侧肾脏皮质异常,需行血肌酐检查。 ②排尿性膀胱尿道造影(VCUG):是诊断VUR的金标准,能提示解剖结构异常,同时评估反流程度,但VCUG诊断的准确性与操作过程的规范性及图像的判断水平有关。 ③肾同位素检查:二巯基丁二酸(DMSA)肾同位素是显示肾脏皮质情况、检测肾瘢痕形成、评估分肾功能的最佳方法。 ④排尿性膀胱尿道超声造影检查(VUS):可作为VUR的筛查或随访方法之一;该方法建议用于以下病例:评估女性患儿VUR的初诊检查方法、经保守或手术治疗的女性及男性VUR患儿的随访检查方法、可能罹患VUR的高风险人群筛查(如VUR患儿的直系亲属、接受肾移植手术的患儿等)。 ⑤排尿性核素膀胱造影:相对VCUG放射暴露小,能确定有无VUR,但是反流分级不精确,通常作为随访方法。 ⑥膀胱镜检查:仅在疑似膀胱输尿管结构畸形,如输尿管口旁憩室、输尿管开口异位时使用。 2.不同人群VUR的影像学检查 (1)产前肾积水儿童 产前肾积水中7%~35%存在VUR,其中2/3为Ⅲ级以上,Ⅳ~Ⅴ级VUR中约50%存在肾脏异常 由于新生儿出生后处于相对脱水状态,建议出生1周后行泌尿系统超声评估。出生后2个月内连续2次超声检查均无肾积水,提示VUR可能很小或仅存在低级别VUR。 产后超声发现以下情况建议进一步行VCUG检查:重度肾积水(SFU Ⅲ~Ⅳ)、重复肾伴肾积水、输尿管囊肿、输尿管扩张、膀胱异常;VUR患儿合并UTI,也建议行VUCG检查。 (2)fUIT儿童 首次出现发热性尿路感染(fUTI)后需行超声检查,如发现肾积水、肾瘢痕等高级别VUR或者肾脏受累的情况,建议行VCUG检查。对于2次以上fUTI患儿也建议行VCUG检查 (3)VUR亲属间筛查 VUR患者的同胞及其子女建议做超声筛查并密切观察。 (4)BBD儿童 密切监测膀胱肠道功能障碍(BBD)是否出现fUTI是必需的,一旦发生fUTI需考虑BBD合并VUR的可能,建议做尿动力学和VCUG检查,有条件的情况下完成影像尿动力学检查。 治疗 VUR的治疗原则是避免及减少肾盂肾炎发生,保护肾脏功能。 1.保守治疗 基于VUR有自愈倾向,首选保守治疗并定期随访。保守治疗方法包括:观察、预防性使用抗生素(CAP)、包皮环切和BBD患儿膀胱功能锻炼。其中,CAP使尿液无菌,减少fUTI发生,避免了肾瘢痕的形成,是目前首选的保守治疗方法。所选择药物为抗菌谱广、尿内浓度高、对体内正常菌群影响小的抗菌药物。 (1)治疗方案选择 1岁以内VUR儿童发生肾瘢痕的危险性高,如有fUTI病史或筛查发现高级别VUR(Ⅲ~Ⅴ),推荐CAP治疗;而低级别VUR(Ⅰ~Ⅱ),可等待观察或CAP治疗。 1岁以上儿童如伴发BBD,推荐使用CAP治疗。 不合并BBD的患儿,可选择性行CAP治疗;亦可对无反复UTI及肾皮质瘢痕的患儿进行等待观察,有UTI时及时予以抗感染治疗。 应注意,BBD可导致CAP治疗过程中fUTI发生率增加、VUR自愈率下降、内镜注射治疗治愈率下降、手术后UTI发生率增高。因此,诊断过程中必须评估是否合并BBD,在治疗VUR过程中须积极治疗BBD。 (2)保守治疗期间的随访 每年进行全身体格检查,包括测量身高、血压和体重。同时每年通过尿常规检查来监测蛋白尿和菌尿情况,通过超声检查来评估肾脏发育情况和瘢痕情况。此外,每1~2年行VCUG检查,对于高级别VUR(Ⅲ~Ⅳ)或伴 BBD的VUR,自愈率可能较低,VCUG复查的时间间隔可适当延长。高级别VUR、超声发现瘢痕形成、或随访中出现突破性尿路感染(BT-UTI)、血清肌酐值升高,建议行DMSA检查。 如等待观察患儿出现fUTI,建议改用CAP治疗;CAP治疗期间出现BT-UTI,可选择手术治疗或者改用其他抗生素继续采用CAP治疗。 2.手术治疗 VUR的手术治疗指征包括:CAP治疗出现BT-UTI,随访过程中发现肾发育延迟、VUR持续存在及DMSA发现肾功能不全,产生新发瘢痕等。 手术原则为延长膀胱黏膜下输尿管长度,重新建立抗反流机制。 开放手术治疗VUR的成功率为92%~98%。常用膀胱内途径术式为Cohen术,较为适合双侧VUR患儿,但术后输尿管开口移位可能造成成年后输尿管镜操作困难。常用的膀胱外途径术式为Lich-Gregoir术,治疗双侧VUR时存在术后暂时性尿潴留的可能。 腹腔镜手术包括经腹膀胱外和经膀胱的气膀胱输尿管再植手术,建议在条件成熟的医院开展。 随访 VUR对健康的影响可能是长期的,目前无法准确预测,患者需要长期关注高血压(特别是孕期)、肾功能受损UTI复发等情况的可能,建议长期随访。
2020-01-19