膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人群健康。其中，70%~80%的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）或标签膀胱癌（SBC），其标准治疗方案为经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）。同时，研究表明NMIBC术后存在50%~70%的肿瘤复发率和10%~20%的肿瘤进展率，因此需要进一步辅以膀胱内药物灌注治疗（简称膀胱灌注）。
医院及科室开展NMIBC膀胱灌注的条件保障
1.组织架构
首先，开展膀胱灌注治疗的单位应能够开展膀胱肿瘤的系统治疗，尤其是首先具有NMIBC整体治疗的概念（手术一辅助治疗）。其次，在此基础之上，基于膀胱肿瘤的个体化治疗理念，建议建立相应的多学科团队，针对每一个个体制定合理的治疗方案，包括灌注方案及疗程等。最后，建议多学科团队制定膀胱灌注不良反应的应急处理预案，以充分保障膀胱肿瘤患者的安全。
2.人员配备
建议开展膀胱灌注的医院或科室配备通过专业培训、熟练掌握膀胱灌注治疗的适应证、灌注方案选择和剂量制定原则、灌注毒副反应的防治及药物配置防护等的专科医师和护师，保证膀胱灌注过程中患者和医护人员双方的安全。
3.设备匹配
由于灌注药物的特殊性，推荐其在专门的药物配置地点集中配置，并配备特殊防护设保障患者及医护工作者的人身安全。
4.患者管理
基于膀胱肿瘤术后膀胱灌注治疗的长周期及肿瘤病情变化的复杂性，应建立针对NMIBC膀胱灌注患者治疗的患教团队（包括医师、护师和随访人员）。同时，定期开展膀胱灌注治疗的患者教育（药物疗效、副作用及处理、灌注技巧等）。此外，进行膀胱肿瘤随访数据的登记和肿瘤患者的全程管理。
患者评估与治疗方案选择
基于膀胱肿瘤术后的膀胱灌注治疗药物的毒副作用及灌注治疗本身的复杂性，建议要严格把握灌注治疗的适应证及禁忌证，并依据规范选用相应的药物治疗。
1.化学药物灌注治疗
（1）适应证和禁忌证
①适应证：NMIBC（Ta、T1、Tis）的膀胱腔内灌注治疗。
②禁忌证：膀胱内活动性出血、膀胱穿孔、急性泌尿系感染、严重灌注后化学性膀胱炎。
（2）灌注方案
①术后即刻灌注：适用于所有NMIBC；应在术后24 h内完成，最好在术后2 h内完成即刻灌注。
②早期灌注：适用于中危和高危NMIBC；术后1周开始，每周1次，共4~8周。
③维持灌注：适用于中危和高危NMIBC；早期灌注结束后，每月1次，共6~12个月。
表1：膀胱灌注常用化学药物的用法
2.BCG灌注免疫治疗
（1）适应证和禁忌证
①适应证：中高危NMIBC。
②禁忌证：膀胱或尿路有新鲜创面时减毒菌株可能入血播散或在局部定植；膀胱手术后2周内；明显肉眼血尿；有尿道损伤者；有症状的泌尿系感染；BCG过敏者；妊娠及哺乳期；伴有活动性结核。
（2）灌注方案
BCG单次灌注无明显获益，因此需要长期维持灌注。
临床操作
在膀胱灌注治疗实施前、实施过程中和实施后应进行相应的安全准备，把握必要的技术要点及难点，提高灌注治疗的临床疗效，降低并发症的发生。
疗效评估
膀胱肿瘤患者术后肿瘤的病理类型辅以相应膀胱灌注治疗后，结核肿瘤学特点，相应医院及科室的设备条件，制定合理的后续评估与持续治疗流程，以提高膀胱肿瘤的诊疗效果。
临床风险事件的管理和控制
1.NMIBC膀胱灌注实施过程中意外事件的处置标准、流程和方案
针对膀胱肿瘤术后膀胱灌注过程中的治疗特点，在执行过程中可能出现各种突发意外情况，如药敏反应、尿道出血、药物污染及尿管留置困难等意外情况，各治疗单位应制定处理突发情况的应急预案，以提高治疗的成功率及疗效。
2.近期及远期并发症的处理管理
针对膀胱肿瘤术后膀胱灌注可能产生一系列膀胱炎、膀胱刺激症状及脓毒血症等近、远期并发症，应制定处理不同并发症的应急预案，参照毒性反应评价标准进行评估，积极处理不良事件，利于患者并发症的管理。
表2：膀胱灌注治疗的毒性反应评价标准
（1）灌注化学药物相关并发症
①化学性膀胱炎：症状轻者持续约数日后可自行缓解，也可给予对症治疗；对于症状较重者如出现大量血尿，持续的尿频、尿急的患者，应暂时停止灌注治疗，并遵照膀胱炎的治疗原则予以积极治疗。
②膀胱壁钙化：多由于反复多次灌注化疗药物引起，一般不需要作特殊治疗，但要注意与膀胱肿瘤复发相区别。
③其他：胃肠道反应、嗜睡、乏力也比较常见，系药物吸收后系统表现，往往持续时间不长，大多在患者恢复饮食排尿后缓解。膀胱挛缩、肺间质纤维化发生率较低，一旦发生应停止药物灌注。
（2）灌注BCG相关并发症
①发热、全身不适合类似流感样症状：如果体温超过38.5℃连续超过2天，应考虑播种性结核杆菌感染，需要停用BCG，同时抗结核治疗。
②膀胱刺激症状：症状轻者停用BCG至症状消失，并积极给予非甾体抗炎药后胆碱能阻止药物治疗。
③其他器官的肉芽肿性病变：通过胸部X线检查和肝脏组织针刺活检进行诊断，治疗上需停用BCG，进行抗结核治疗。
④脓毒血症：一旦发生即需要积极抗结核治疗，必要时考虑使用类固醇激素。另外，卡介苗灌注时机一般选择在TURBT手术2周后创面修复同时无肉眼血尿情况下进行。
⑤BCG灌注后还可以发生肝肾功能损害、皮肤过敏反应、关节炎等免疫炎性反应，发生后需积极抗结核治疗。
参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌膀胱内药物灌注治疗安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（12）:983-989.
