泌尿生殖瘘是指生殖道与泌尿道之间形成异常通道，尿液自阴道自主排出，不能控制。全世界200~700万女性患病，妇科手术发病率0.2%~1%。在发达国家，90%的泌尿生殖瘘患者为医源性膀胱损伤造成，在我国女性泌尿生殖道瘘的发病原因也主要为手术损伤。而膀胱阴道瘘（VVF）是其中一种，其确诊主要通过泌尿生殖道造影和患者临床表现，主要治疗方法包括保守治疗和手术治疗。
VVF的保守治疗
1.保守治疗的指征
对术后即刻发现的瘘口＜3 mm的单纯性膀胱阴道瘘。
2.保守治疗的方法
（1）持续膀胱引流，可选择导尿管或膀胱造瘘引流3～4周：
①小的瘘口有自愈的可能性；
②如果瘘口变小，可增加引流2-3周；
③瘘口没有变化，需准备手术。
（2）药物治疗：雌激素、抗生素、M受体阻断剂等，其中雌激素的使用时间应特别注意。
VVF的手术治疗
1.手术时机的选择
对于VVF第一次修补是最佳时机。原则上，产科瘘一般在分娩后3个月手术治疗，但尚存在争议；外科瘘如果在术后48小时内发现，应立即修补，否则应该在3个月后修补；放射瘘瘘口发生12月后再考虑修补。然而，并没有令人信服的证据证明即刻的修补效果好于延迟修补，故以上手术修补时间尚存在争议。
国外数据显示，Waaldijk等在VVF发生后3~75天内施行手术，在1575例产科瘘患者中获得93.2％的成功率，最终得出结论对于VVF的手术时间没有特殊要求。
2.手术方式的选择
（1）经阴道入路
经阴道入路主要应用于以下患者：
①初次修补，瘘口位置较低；
②瘘口较小的单纯性膀胱阴道瘘患者（瘘口直径＜2.5 cm）；
③有足够大的阴道容积，必要时可行会阴侧切；
④阴道壁柔软，血供未受损；
⑤瘘口周围有足够的正常阴道壁；
⑥多次腹部手术史，推荐首选经阴道修补治疗。
优点：创伤小、出血少、住院时间短、并发症少、可多次实施。
缺点：暴露不够清楚、切除疤痕不够彻底，在某些复杂的膀胱阴道瘘并不能取得良好疗效。国外学者认为，其有可能引起引道腔缩小，对于性生活活跃者需要特别注意。
（2）经腹部入路
经腹部入路主要应用于以下患者：
①适用于阴道条件差的患者；
②膀胱容量小或顺应性低，术中需同时行膀胱扩大成形术的患者；
③合并输尿管梗阻或输尿管瘘；
④复杂性膀胱阴道瘘或合并肠瘘；
⑤其他需手术的腹腔内疾病；
⑥经阴道修补失败的复发瘘等情况。
缺点：损伤大、出血多，手术时间、住院时间长，增加腹腔脏器损伤、腹腔粘连或感染的概率。
国外一则文献报道，经阴道成功率为260/286（90.9%），经腹腔成功率为210/250（84.0%）。
腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术
优点：创伤小、出血少、疼痛轻，住院时间短、恢复快，并发症发生率低；腹腔镜独特的视野下，有利于更加清晰地暴露并观察膀胱侧及阴道侧瘘口；能进行更加细致地游离，精准地缝合。
一项包含44个回顾性研究的报道显示，共256例VVF患者进行腔镜治疗后，成功率为80%~100%。
（3）经膀胱途径
经膀胱途径主要应用于以下患者：
①瘘口位于膀胱三角区上部、膀胱底部的高位瘘；
②阴道狭窄暴露困难无法经阴道修补的；
③膀胱子宫瘘及经阴道修补失败的复发瘘。
优点：不需要打开腹腔，可以直视下看清输尿管口和瘘口的关系，降低了损伤输尿管的可能。
缺点：仍有开放性伤口，恢复较慢。
（4）经尿道腔镜+经阴道
上海九院报告了5例VVF，经尿道腔镜+经阴道联合途径，成功率为100%，但仅纳入瘘口直径小于3cm的患者。对于瘘口较大的患者，这种手术方式可能并不适用。
（5）尿流改道
对于复杂型、修补失败和局部条件差难以进行修补的患者，可选择尿流改道治疗。
目前的一些争议
1.组织填充物是必须的吗？
膀胱阴道之间的组织填充不是所有的手术都需要，目前无有效证据证明填充手术的有效性。国外产科相关的VVF术中填充物的使用率明显下降，主要依靠手术技巧的提升。对于瘘道周围组织纤维化严重、血供不良，瘘口较大者可选用，也常用在复发的VVF。填充物一般采用阴唇脂肪垫、大网膜、腹膜等组织。
2.术后留置尿管时间越长越好？
国外一篇文献报道，VVF修补术后留置尿管1周或2周没有差异，在术后尿潴留、泌尿系感染、发热、导尿管堵塞以及尿失禁等并发症的发生率亦无差异。
3.术后尿失禁的发生率？
压力性尿失禁是VVF修补术后常见并发症，特别是发生在膀胱颈部的VVF，报道显示术后发生率为6.5%~10%。
对于此类压力性尿失禁，使用合成吊带治疗需谨慎，有学者建议尽量使用自体筋膜修补。
总之，对于VVF的手术治疗，成功的关键是术前完善评估、充分准备，术中瘘口的良好暴露、足够的瘘孔周围组织分离和良好的瘘口关闭（无张力、良好的水密性、多层次修复和错位缝合），以及膀胱阴道间隙组织植入、通畅的膀胱引流，必要时的粪便改道。
来源：惠鹏宇 西安医学院第二附属医院
