8年前超声提示左肾肿物却未予治疗，16岁再度入院，查体发现出现男性化特征，探查病因竟是一种罕见病。
病例资料
患者女性，16岁，因“检查发现左肾上腺占位8年余”入院。患者8年前因阴蒂肥大、面部痤疮入院就诊，腹部彩超提示左肾上腺肿物（4.5 cm×3.9 cm），未诊治。近日因闭经就诊，肾上腺彩超提示左肾上腺肿物（8.1 cm×7.8 cm×8.0 cm）（图1），血睾酮5.44 ng/ml，遂以“左肾上腺占位”收入院。
图1：肾上腺彩超
查体：喉结突出，声音低沉，面部、胸、背部痤疮样丘疹；胸部毳毛多且粗重，乳房发育差；阴毛浓黑，阴蒂较大；其余无阳性体征。
内分泌检查：醛固酮、血浆皮质醇、24 h尿香草杏仁酸（VMA）、肾素血管紧张素Ⅱ醛固酮（卧位）、甲功三项及血糖均在正常值范围；雌二醇119 pg/ml，促卵泡生成素1.1 mIU/ml，促黄体生成素1.79 mIU/ml，泌乳素16.33 ng/ml，孕酮2.32 ng/ml，睾酮5.44 ng/ml。
CT提示：左肾上腺区肿块，约8.1 cm×7.3 cm（图2）。
图2：全腹增强CT
PET-CT提示：左肾上腺区肿物（7.7 cm×7.3 cm）（图3），其他部位未发现转移灶。
图3：PET-CT
诊疗经过
当前诊断为肾上腺腺瘤性征异常症？男性化肾上腺肿瘤？于全麻下行腹腔镜左肾上腺肿物切除术。术中见球形肿物，大小约7 cm×8 cm（图4）。镜下所见：成片胞浆丰富核圆形细胞（图5）。免疫组化：Syn（+），CgA（-），S-100（-），Ki-67（＜1%+）。病理诊断：神经内分泌肿瘤，考虑非典型性肾上腺皮质腺瘤。
图4：大体标本
图5：组织病理（HE，×100）
术后复查，醛固酮、皮质醇未见异常，雌二醇111 pg/ml、促卵泡生成素4.74 mIU/ml、促黄体生成素1.42 mIU/ml、泌乳素8.46 ng/ml、孕酮0.18 ng/ml、睾酮＜0.1 ng/ml。
术后2个月，患者月经正常，面部痤疮较前明显减少，乳房发育成熟，胸部毳毛明显减少，性激素及相关生化指标未见异常。
讨论
临床上单独分泌雄性激素的功能性腺瘤极其罕见，通常女性发生率高于男性。
单独分泌过多雄性激素的腺瘤会使女性患者存在男性化体征，表现为皮肤黝黑、阴蒂肥大、生长发育较快、肌肉发达、毛发增多、声音低沉、喉结突出、皮肤粗糙、痤疮、乳房与子宫萎缩、月经不调、经量减少、原发性闭经、色素沉着。男性患者表现为阴毛及腋毛浓密、阴茎增大、睾丸体积变小。
男性化肾上腺肿瘤除临床表现，确诊依赖内分泌和影像学检查。大部分患者24 h尿17-酮类固醇及血脱氢异雄酮明显升高，且因为肿瘤无促肾上腺皮质激素（ACTH）受体而具有自主内分泌功能，因此不被ACTH兴奋的同时也不能被地塞米松所抑制。
辅助检查中，B超是肾上腺肿瘤的首选检查方法，CT可准确定位病灶所在的位置及判断有无转移，MRI较CT更能显示出病灶与周围器官之间的关系。
以下情况也可发生女性男性化：①孕妇服用具有雄激素作用的药物，可造成女性胎儿男性化；②多囊卵巢综合征由于具有分泌睾丸能力也可导致男性化表现；③卵巢睾丸母细胞可分泌大量雄激素，可引起女性男性化体征；④先天性肾上腺皮质增生症的患者，出生便有男性化表现。
目前，在临床上是否发生除肾上腺组织外的转移是确定肾上腺肿瘤良恶性的标准。良性肿瘤经手术治疗后，男性化表现明显缓解，睾酮处于正常值，月经可恢复正常。肾上腺肿瘤的手术治疗主张腹腔镜下肾上腺肿物切除术。同时，除手术治疗外，尚可行辅助治疗。临床上应用最广泛的是米托坦，可选择性使肾上腺皮质网状及束装带萎缩、坏死，但是对球状带影响较小。
综上所述，男性化肾上腺肿瘤在临床上发生率较低，其诊断应该结合患者典型症状、睾酮及相关激素水平，以及影像学的特征。对于男性化肾上腺肿瘤的治疗，多建议采取腹腔镜下肾上腺肿物切除术，并且行辅助治疗等。
来源：谢剑伟，殷波.男性化肾上腺肿瘤1例报告（J）.现代泌尿外科杂志.2019,24（11）：972-974.
