【适应证】BPH患者手术治疗指征

女性压力性尿失禁（SUI）对患者的生命很少构成威胁，但却严重影响女性的生活质量。临床中，一旦患者SUI诊断成立，就需要与患者充分沟通包括抗尿失禁手术在内的各种治疗方案，最终选择适合的治疗方式。目前国内外主流的女性SUI手术治疗手段为无张力阴道吊带术（TVT）、由内向外闭孔无张力悬吊术（TVT-O）和由外向内闭孔无张力悬吊术（TOT）。 1.TVT （1）手术流程 ①麻醉。 ②摆放截石位，髋关节屈曲80°～100°，下肢外展30°～45°，膝盖弯曲使小腿平行于躯干。髋关节过度屈曲可压迫或牵拉腹股沟神经和坐骨神经，腿架压迫腓骨颈可损伤腓总神经。可于腿架相应部位铺衬垫防止压疮和周围神经损伤，并避免过度屈曲、外展膝、髋关节造成损伤。 ③手术区域消毒、铺单。 ④留置导尿。 ⑤距离尿道口1～1.5 cm，做阴道前壁纵行切口，长约1.5 cm。 ⑥剪刀锐性剪开（宽度约1 cm）尿道旁耻骨尿道韧带直至尿道旁疏松间隙，形成隧道，剪刀尖端可触及耻骨支后下缘；同样方法锐性分离对侧。 ⑦于耻骨联合上缘中线旁开2 cm处分别各预留一0.3 cm小切口。 ⑧在左手食指引导下穿刺针置入患者右侧尿道旁隧道，针尖指向患者同侧肩部，穿刺过程中穿刺针保持水平，手柄保持竖直。一旦出现突破感，紧贴耻骨骨盆内表面向上穿刺，于耻骨上缘同侧预留小切口处穿出皮肤。 ⑨膀胱镜检，如发现膀胱穿孔，应取出该侧穿刺针，重新穿刺。 ⑩于尿道与吊带之间垫一把剪刀尖部或大镊子尖部，紧贴耻骨联合下缘，平行于处女膜缘，调整吊带张力；如有塑料保护套，应先取出塑料保护套；最后旋转取出直角钳；全层缝合阴道壁切口，平皮下剪除多余吊带；留置导尿。 （2）疗效 长期随访结果显示其治愈率在80%以上。TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似，TVT治疗混合性尿失禁的有效率为85%，对固有括约肌缺陷患者有效率达74%。对于不伴有尿道高活动性的患者，TVT疗效尤佳，其次是Burch阴道壁悬吊术或尿道填充剂注射疗法，而TOT或者TVT-O一般对此类患者疗效较差。 （3）并发症 并发症包括膀胱穿孔、出血和排尿困难，以及一些其它并发症，如置入吊带的异物反应、切口延迟愈合等，最为严重的是髂血管损伤。 2.TVT-O (1)手术流程 ①常规麻醉。 ②取截石位（同TVT）。 ③手术区域消毒、铺单。 ④留置导尿，排空膀胱。 ⑤平尿道外口划第１条水平线，距第１条水平线上方2 cm处标记第２条水平线。第２条线在股部皱襞交点处外侧2 cm处分别标记两侧TVT-O出口。 ⑥在阴道前壁尿道外口下方1.0 cm处作1.0 cm纵形切口，将阴道壁与尿道分开后，持弯剪继续使用“推-进”的技术进行分离。 ⑦将翼状导引器插入被分离的路径，沿翼状导引器的通路插入螺旋状推针器。将器械推入，转平，然后轻轻地穿过闭孔膜。一旦完成，取出翼状导引器。之后，将螺旋状推针器手柄推向中线，同时转动手柄。推针器的顶端应该从先前确定的TVT-O穿出点穿出。抓住塑料管的顶端使其稳定，然后反转螺旋状推针器，将其取出。从皮肤上拉出塑料管和网带。同样过程穿刺对侧，确保网带平放在尿道下。当网带放置好之后，拉掉塑料外套。为避免拉的过紧，在拉掉塑料外套时，在尿道和网带中间垫一把剪刀尖部或大镊子尖部，调整松紧后，缝合阴道前壁切口；平皮下剪除多余吊带。 （2）疗效 TVT-O治疗尿失禁技术简单、快速和安全，近期有效率为84%~90%，与TVT基本相当，但远期疗效仍有待进步观察。 （3）并发症 TVT-O和TOT的手术原理与TVT相同，但穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后，基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加阴道损伤的风险。同时，由于吊带穿行路径会穿过内收肌群，有约12%~28%的患者会发生大腿内侧疼痛，带来跛行、甚至排尿困难，严重时需要剪除吊带。而大多数患者膀胱镜检查是不必要的。少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等。 3.TOT TOT和TVT-O的手术原理相同，穿刺路径都为经闭孔。区别在于TOT穿刺路径为由外向内，而TVT-0为由内向外，差异仅体现在经闭孔的吊带与闭孔血管神经的解剖关系上。 （1）疗效 术后近期有效率与TVT-0基本相当。 （2）并发症 严格遵守技术规范的情况下，阴道尿道和膀胱损伤在大多数患者中可以避免。同样，大多数患者膀胱镜检查是不必要的。TOT需要手指引导，切口要比TVT-0略大，少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等。 参考文献 [1]中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.女性压力性尿失禁手术安全共识（J）.现代泌尿外科杂志，2019，24（8）:605-613. [2]孙颖浩.吴阶平泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2019.