经皮肾镜取石术目前在泌尿外科已经广泛应用，临床中医生会遇到哪些可能的并发症？应如何处理？福建医科大学附属第一医院毛厚平教授分享了自己的经验。
经皮肾镜取石术并发症来自大家泌尿00:0008:13
经皮肾镜取石术术中和术后遭遇过的并发症包括出血、感染性休克、集合系统的损伤、血气胸、肺梗和脑梗。
一、出血
出血包括肋间血管损伤、肾通道的较大血管损伤造成的出血，以及炎性粘膜出血、非通道的盏颈撕裂出血。
1.肋间血管损伤
（1）原因
肋间穿刺时过于贴近肋骨下缘的皮肤穿刺点。
（2）临床表现
在造瘘管留置时常难以发现，经常是拔管时即刻有大量血液喷涌而出。
（3）防治措施
①避免措施：从肋间中线以下进入皮肤点。
②处置：迅速将导管沿原通道塞回，压迫出血血管；判断是否是肋间血管出血；准备好大弯针，做8字缝合，缝合深度也要足够；密切观察导尿管的颜色、腰部症状及血红蛋白的变化。
（4）肋间血管损伤转归
在经过处理之后肋间血管损伤可能出现的情况为：即刻止血；判断错误，出血并非来自肋间血管；缝合深度不够。
2.肾通道的较大静脉损伤
（1）原因
①偏离肾盏轴线且遭遇较大静脉。
②采用较大窥镜做超过允许范围的摆动，造成通道撕裂。
③既往有肾手术史造成肾脏移动度减小。
④组织炎症造成脆性增加。
（2）术中表现
肾通道的较大静脉损伤会造成术中视野不清，需要加大灌流量才能继续手术。而继续手术可能导致的结果包括：出血量的增加；炎性物质进入循环系统可能性增加，造成引起感染相关并发症。因此，如果出现这种情况，医生应注意判断，如果结石能很快处理完成可选择继续手术，如果结石不能短时间处理完成，应及时处理损伤终止手术，防止造成更加严重的并发症。
（3）特殊情况
肾通道的较大静脉的损伤还有一种特殊情况：①导丝、扩张器进入肾静脉；②导丝在输尿管内，但扩张器进入肾静脉。
处置：①即刻停止手术，X线下留置造瘘管；②7~10天逐步退管；③再处理结石另选通道，适当远离原出血通道。
（4）防治措施
①预防措施：精准穿刺扩张；X线的确认及监视功能；不超过限度的窥镜摆动。
②处置：结束手术，结石留待二期处理；留置气囊导管并适度牵引。
3.肾通道的动脉的损伤
肾通道的动脉损伤时，术中表现为冲洗液较红。但部分病例术中表现并不典型，表现为术后出现膀胱冲洗液较红，尤其出现阵发性膀胱冲洗液较红，血红蛋白快速进行性降低。
处理措施为在手术结束时进行通道检查，一旦发现则电凝动脉，也可高选择性动脉栓塞。
4.粘膜出血
粘膜出血主要发生在已经有炎症的肾结石患者，使用弹道碎石时最易发生，会导致术中视野不清。因此对于脆弱的炎性粘膜应避免直接和间接的压力，尽量不选择弹道碎石。
5.非通道的盏颈撕裂
对于位置复杂的结石，常需要在碎石时摆动镜子，此时容易造成非通道的盏颈撕裂。因此，预防措施是合理增加通道、采用稍有柔韧性的窥镜，或可选择联合运用软镜。
二、感染性休克
1.危险因素
包括：未控制的感染、糖尿病、服用激素、绝经期后的女性、感染性结石、结石合并感染，以及结石负荷大、硬度大和术中集合系统的压力因素。
这些危险因素导致机体抵抗力下降，集合系统内的大量炎性物质进入循环系统，最终造成感染性休克的发生。
2.术前措施
为预防感染性休克，术前可控制感染、血糖、结石负荷大时分期手术、结石合并肾积脓时二期手术。
3.术中措施
（1）保持集合系统低压，可采取的方式包括：①低压留置输尿管导管；②制作人工肾积水时控制压力；③负压碎石系统，保持进出平衡；④非负压碎石系统操作时，保持足够宽大的出水通道；⑤避免出现流出道不畅因素的产生，如工作鞘的扭曲、碎石屑堵塞通道。
（2）有危险因素伴发明显出血时，必须收手。
4.早期诊断
感染性休克发生的早期诊断指标包括：①血象白细胞：出现非常快，且灵敏度高；②降钙素原；③术后患者血氧饱和度，是否有呼吸困难也是重要的判断指标；④血压。
5.治疗措施
一旦出现感染性休克治疗措施包括：①给予广谱抗生素，严重者碳青霉烯类、G+球菌覆盖；②血管活性药物可使用去甲肾上腺素；③患者出现呼吸困难，应呼吸机辅助呼吸；④连续性肾脏替代治疗（CRRP）；⑤激素冲击；⑥早期补足晶体；⑦胶体以白蛋白、血浆为主。
三、集合系统的损伤
1.原因
包括：①通道制作过程：过深；②碎石过程：弹道、超声探杆抵押力度过大；③寻找残余结石过程：盏颈撕裂。
2.防范措施
（1）宁浅勿深，没把握时X线监视扩张。
（2）力度适度、结石硬度过大时，避免使用弹道。
（3）使用无柔韧性的窥镜时，避免做大范围摆动，可选用输尿管镜或联合软镜。
四、血气胸和液气胸
1.临床表现
（1）手术后拔除气管插管后即刻出现呼吸困难。
（2）术后前逐渐出现呼吸困难，脉氧降低。
（3）拔造瘘管时出现气过水音，伴随出现呼吸困难。
2.原因
可能是损伤胸膜腔导致。
3.预防措施
（1）在需肋间穿刺时谨慎设计通道。
（2）呼气末进针。
五、肺梗和脑梗
肺梗和脑梗患者多由于长期卧床引起，为防止下肢深静脉血栓形成可早期下肢活动，同时避免不必要止血药物的使用。
来源：2019中国医疗保健国际交流促进会
