近10余年来，肾癌的发现率、诊断率以及其治疗方面都发生了显著的变化，而根治性切除治疗和保留肾单位手术对患者预后情况的影响也一直存在争议。就此现状，西安交通大学附属第二医院种铁教授分享了（NSS）的心得体会。
一、肾癌诊治现状
近年早期肾癌的发病率、发现率都显著增高，对于肾癌的诊疗，目前认为保留肾单位手术（NSS）可获得与根治性肾切除相同的肿瘤学预后，同时可显著降低终末期肾病发病率。而腹腔镜保留肾单位手术（LNSS）目前已经成为反映肾癌诊疗水平的代表性手术，其中包括肾部分切除术和肾肿瘤剜除术。
二、LNSS手术切缘阳性率
随着腹腔镜及机器人技术的发展，NSS适应证的范围也在逐渐扩大，LNSS中肾部分切除术的应用也逐渐增加，原则上，切除的肾脏标本基底部应该带有正常组织则视为肿瘤组织切除干净，但实际中往往受到诸多限制，如肿瘤生长部位限制等，有可能出现切缘阳性的情况。
1.LNSS切缘阳性率
国外Yosepowitch O报道切缘阳性率约为0%~10%，国内相关报道较少，其中一报道数据显示，在104例患者中11例切缘阳性，发生率为10.58%。
2.LNSS复发率
国内一篇文献中报道，对1742例LNSS患者随访10年结果显示33例复发，复发率为1.9%。国外的一篇文献中，对1994例LNSS患者随访11年，结果显示30患者复发，复发率为1.5%，
3.LNSS切缘阳性与复发的关系
国外Bansal RK报道的文献中显示LNSS患者切缘阳性复发率为9.9%，切缘阴性复发率为5.0%，此结果并无统计学意义。但Tellini和毛卫林两位学者报道的文献中，切缘阳性分别为22.2%、37.5%，均有统计学意义，表明LNSS手术切缘阳性显著增加复发风险。
因此，虽然不能肯定LNSS术后复发与切缘阳性有必然关系，但可以肯定切缘阳性必须要引起重视。
三、切缘阳性原因分析
从肿瘤包膜原因分析，导致LNSS切缘阳性的原因主要包括：肿瘤无包膜或包膜不完整、包膜外侵犯、肿瘤多灶发生、囊性肾癌、术中肿瘤暴露和超适应证。
1.肿瘤无包膜或包膜不完整
国内外诸多文献报道显示，不是所有的肾肿瘤都有假包膜，即使有包膜，部分包膜也是不完整的，因此沿包膜进行肿瘤剜除是有风险的。
2.包膜外侵犯
肿瘤包膜是被挤压的肾单位、浸润的炎症细胞，以及一些成纤维细胞、肿瘤细胞等形成的一层裹在肿瘤组织最外层的膜。
在切除肿瘤组织的时候，经典的观念认为切缘-包膜的安全距离应为0.5 cm，也有学者认为只要包膜完整，沿肿瘤假包膜剥除就是安全的。但肿瘤包膜也不是完全可靠的，有时候会被肿瘤组织所侵犯，国内学者杜晓益的研究中就提到，T1a期肾肿瘤可突破包膜。
3.肿瘤多灶发生（卫星灶）
肿瘤卫星灶是指在同一侧肾内同时存在2个或2个以上的肿瘤，又称为多中心肾癌，多由原发灶转移而来。国内有关文献报道其发生率约为13.9%，国外文献报道发生率约为5.3%。
肿瘤多灶性发生的高危因素包括：乳头状肾癌、淋巴结转移、双侧肾癌、pT4期肾癌、血管浸润、包膜不完整等。
4.囊性肾癌
囊性肾癌最初是由Hartman提出，泛指影像学和大体标本表现为以囊性或囊实性为主的肾肿瘤，是临床和影像学概念，并不是严格意义的病理学诊断。其分类包括：单囊性肾癌、多囊性肾癌、肾囊肿恶性变、肾细胞癌囊性变。
囊性肾癌一般采用NSS，但囊性肾癌包膜薄，易破裂，因此在行LNSS手术当中要十分谨慎。
5.术中肿瘤暴露
国内有学者报道，NSS术中肿瘤意外破裂的发生率约为7.69%，与其相关的因素有：囊实性肿瘤、不规则生长的肿瘤、多灶性肿瘤、假包膜缺失、肾动脉阻断不全等。
6.超适应证
随着经验的积累和技术的不断改进，LNSS的适应证范围不断的扩大。
（1）绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。
（2）相对适应证：肾癌对侧肾脏存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄）。
（3）可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4 cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。
LNSS手术存在一定的切缘阳性率风险，而切缘阳性会显著增加复发风险。因此建议严格把握NSS手术时适应证，严格遵循无瘤原则（必要时更换器械、局部电凝等），保留一定厚度的正常肾脏组织、标本及时装袋。
来源：2019中国医疗保健国际交流促进会
