等离子前列腺双极电切术（PKRP）应用等离子双极电切系统，术中膀胱冲洗液改为生理盐水，有效地减少了前列腺电切综合征（TURS）（稀释性低钠血症）的发生率。本篇内容详解经尿道等离子前列腺分叶剜除术。
1.技术要点
经尿道前列腺等离子分叶剜除术的手术要点在于：
（1）仔细辨认精阜和前列腺两侧叶，定位前列腺尖部，不要超过精阜，在精阜远端5 mm凝切开尿道黏膜；
（2）在精阜两侧锐性切割配合钝性剥离，寻找前列腺外科包膜平面，并在此平面完成手术操作；
（3）利用镜鞘模拟示指扩大剜除平面及电刀凝血，进行系列剜除操作；
（4）1点钟及11点钟方向标记前列腺前叶及侧叶的解剖标记沟；
（5）适当修剪前叶，保留精阜上方前叶，保留完好的尿控功能，预防术后逆行性射精；
（6）创面充分止血，预防术后膀胱血凝块填塞。
2.并发症的预防
（1）术后尿失禁
术中一般以精阜为标记，前列腺增生腺体的切除一般不超过精阜，可防止发生尿失禁。但有时增生的前列腺侧叶常超过精阜，此时则不能完全以精阜为标记。但通常情况下，增生的前列腺侧叶会推离尿道外括约肌远离精阜，只要沿着外科包膜剜除增生的腺体，不会损伤尿道外括约肌。
（2）12点处尿道外括约肌的损伤
在剜除术中注意顶点（12点）位置前列腺组织的保留，通常在12点位置保留部分前列腺组织，防止在剜除术中因牵拉前列腺组织而导致尿道括约肌的损伤，同时可以预防逆行性射精等并发症的发生。
（3）TURS（稀释性低钠血症）
TURS常发生于前列腺静脉窦被切开后，术中冲洗液被快速、大量吸收。当前列腺静脉窦被切开时，应保持镇定不要惊慌，因冲洗液常渗出于腹膜外和膀胱周围，需尽快完成手术，留置导尿管，利用导尿管的充盈气囊来压迫止血。
（4）膀胱颈穿孔
膀胱颈穿孔常发生于前列腺中叶剜除时，为防止膀胱颈穿孔的发生，常顺着前列腺窝的坡度向上剜除中叶，当前列腺中叶增生严重时，可将电切镜放置于膀胱颈，切除膀胱颈部分前列腺中叶组织，直至前列腺外科包膜，减少剜除前列腺中叶阻力。
（5）前列腺包膜穿孔
前列腺包膜穿孔时常可见前列腺外的脂肪组织，为预防前列腺包膜穿孔，在剜除术时注意仔细辨别前列腺外科包膜平面，手术操作不超过该平面。一旦发生前列腺包膜穿孔，无须太过担心，冲洗液常渗出于腹膜外和膀胱周围，常可缓慢吸收。
（6）膀胱壁穿孔
常发生于使用粉碎器，粉碎膀胱内块状前列腺组织时，因膀胱三角区位置较为固定，可将粉碎器方向朝下，放置于该区域进行操作，勿将粉碎器置入膀胱过深，进而避免因膀胱壁活动而造成穿孔。同时，注意保持膀胱腔的冲洗液充盈。
3.总结
开放手术虽然切除增生前列腺腺体彻底，能够很好地改善患者的排尿症状及生活质量，但是创伤相对较大，术后恢复时间较长，术中出血较多，术后输血率较高。
TURP仍被认为是BPH外科治疗的“金标准”。但是常因术中出血导致手术视野不清，有时很难辨认增生前列腺腺体与“前列腺外科包膜”的界线，由于外科医生经验的差异而产生切除过深造成“前列腺外科包膜”穿孔，从而引发一系列的手术并发症，或因切除增生腺体体积不够导致患者数年后需再次行手术治疗。TURP另一主要手术并发症是TURS。
HoLEP是一种可以彻底切除增生的前列腺腺体，并且手术相关并发症较少的微创手术方式。有研究表明其适用于各种体积的BPH患者，但因为该术式学习曲线较长，比较难被临床医师所掌握。
其他的经尿道激光手术，如应用绿激光、铥激光等手术，均因所需的仪器及光纤的成本使得这些术式在我国经济不发达地区的使用受到一定的限制。
今年美国泌尿外科年会报道的经尿道微创手术，如：①射频水蒸汽热疗法适用于30~80 g，术后IPSS降低＞50%，Qmax提升＞39%；②前列腺尿道扩腔术（PUL），术后IPSS降低8.1分，QoL降低42%，Qmax提升＜15%~36%；③前列腺动脉栓塞术（PAE）主要用于因年龄、并发症、前列腺体积大及中叶增生不能手术患者。这些手术均处于临床试验摸索阶段。
经尿道等离子前列腺分叶剜除术术式的特点为：
（1）应用等离子电切系统来进行组织切割，术中膀胱冲洗液使用生理盐水，有效的减少了TURS的发生；
（2）采用剜除一叶则切除一叶，直至最后手术结束，这样做使得手术空间更大；
（3）在剜除中叶前，首先稍剜起两侧前列腺侧叶，这样可以清晰显露前列腺的中叶，利于对前列腺中叶的剜除，同时避免膀胱颈部穿孔；
（4）在剜除增生前列腺的两侧叶前，分别于1点钟方向及11点钟方向由膀胱颈部至前列腺尖部做一条深至外科包膜的标记沟，标记前叶与两侧叶间的界线，定位前叶，避免在接下来的剜除中损伤前叶括约肌，对患者术后保留完好的尿控功能起到一定的作用；
（5）沿外科包膜平面剜除各增生前列腺叶后，在外科包膜上进行止血，使得被剜除前列腺组织成一乏血供组织，切除时出血更少，手术视野更清晰；
（6）沿外科包膜这一解剖层面进行剜除，可避免前列腺包膜穿孔，同时能更彻底地剜除增生的前列腺腺体，有助于改善患者的排尿症状，防止术后复发；
（7）将前列腺分为左、右侧叶和中叶、前叶分块处理，容易掌握切除范围，易于被初学者所掌握，进而缩短学习曲线。
综上所述，前列腺分叶剜除术能完整切除增生腺体，切除组织更彻底，术后复发率低。分叶剜除后可连续无血切除，效率高、手术时间短，沿着外科包膜层面分叶剜除，各个部位解剖标记清楚，适合初学者。手术安全性高，出血少，尤其适合大体积前列腺腺体。
来源：符伟军，张寰，李兴.等.经尿道等离子前列腺分叶剜除术的技术要点及并发症的预防（附光盘）（J）.现代泌尿外科杂志，2019，24（11）.881-884.
