本篇回顾1例疑似精索静脉曲张手术治疗失败患者的诊治经过，结合文献复习，探讨精索静脉曲张再次治疗的手术指征。
病例资料
男性21岁，未婚，左下腹坠痛不适逐渐加重1月入院。
精液常规：pH7.0，精液量4.9 ml，液化时间30分钟，精液涂片镜检仅偶见一个活精子。
查体：左侧阴囊可见明显的下坠和膨隆，触诊双侧阴囊具有明显的压缩感，平卧后局部的下坠和饱满明显缓解。
超声检查：左精索静脉直径0.36 cm，右精索静脉直径0.26 cm，乏氏动作仅左侧可见反流；左侧睾丸4.6 cm×2.6 cm×2.0 cm，右侧睾丸5.6 cm×3.3 cm×2.7 cm，双侧睾丸包膜光整，内部回声均匀。
诊断
住院后经各项检查确诊为双侧精索静脉曲张（左侧III度，右侧II度）伴局部不适及精液质量严重异常。
治疗经过
在排除手术禁忌证后，行腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术。术后2个月自觉局部坠胀、疼痛症状明显缓解，但双侧精索静脉迂曲较术前更加明显，患者怀疑手术失败要求再次手术治疗。
再次入院后查体：双侧阴囊膨隆饱满，触诊精索静脉压缩感明显，但平卧后无明显缓解，增加腹压后亦无明显加重。超声检查：左侧精索静脉直径0.31 cm，右侧精索静脉直径0.24 cm，乏氏动作后双侧均未见明显反流；右睾丸鞘膜积液深约3 cm。结合上述查体及辅助检查资料，推测患者左侧精索静脉曲张存在，右睾丸鞘膜积液为术后局部组织水肿、局部回流受阻可能性大，建议暂不考虑手术治疗，观察等待，并对局部不适给予对症药物（迈之灵300 mg，2次/日）及物理治疗（下腹部热敷）。
3个月后复诊。复查精液常规精液质量有所改善：pH 7.0，液化时间30分钟，精液量4.6 ml，镜检可见0-3个活精子/HPF，0-3个死精子/HPF。超声检查：左侧精索静脉宽0.42 cm，右侧精索静脉宽0.34 cm，乏氏动作后未见明确反流；右侧睾丸5.7 cm×3.3 cm×2.8 m，左侧睾丸4.6 cm×2.6 cm×1.9 cm，双侧睾丸包膜光整，内部回声均匀。彩色多普勒血流成像：未见异常血流信号，双侧睾丸鞘膜未见明显积液。
讨论
缺乏精索静脉曲张手术指征的统一标准
手术仍是公认的精索静脉曲张主要治疗手段，但手术指征尚无统一标准。目前，广为接受的手术适应证：精索静脉曲张引起患侧局部坠胀疼痛且不能耐受；男性不育伴精液质量异常，患者期望恢复自然生育能力。但术后疗效不满意、并发症及复发问题常常成为困扰后续治疗选择的主要因素，对复杂精索静脉曲张手术适应证的掌握更为困难，尤其是手术后疗效不满意患者的后续治疗，是否选择再次手术，相关探索较少。
手术治疗的并发症及后遗症必须认真对待
各种术式的术后并发症不尽相同。结合文献分析，显微外科手术的并发症发生率最低，开放手术的并发症发生率最高，腹腔镜手术的并发症发生率介于两者之间，但其和开放手术相比无明显差异。腹腔镜术后并发症包括空气栓塞、动脉损伤、生殖神经损伤、鞘膜积液、小肠损伤等，鞘膜积液是腹腔镜手术后最为常见的并发症之一，淋巴管结扎是其主要原因。
手术后精索静脉曲张复发的判定要慎重
各种精索静脉结扎术式的复发率存在差异。传统的开放手术复发率为10%~45%，腹腔镜精索静脉高位结扎术后复发率为6%~15%，显微外科技术复发率最低，为0%~2%。
术后复发需与术后近期精索静脉仍迂曲无缓解相鉴别。术后近期精索静脉仍迂曲主要是由于侧支循环建立的缓慢或不佳有关，不是复发的特征；而复发则是以精索静脉存在反流、乏氏试验阳性为特点，此为鉴别的关键条件。
精索静脉曲张经过手术治疗后，部分患者对疗效不满意，并可能存在并发症及复发问题，使得后续治疗选择变得非常复杂，需要谨慎。对术后超声检查精索静脉曲张程度加重而未见反流的患者，需谨慎诊治，动态观察患者的精液质量、精索静脉曲张程度的变化以明确诊断。
再手术指征的建议
选择对精索静脉曲张的再次手术治疗只能因为手术失败（存在明确的反流征象）且未能实现患者求治的原始诉求（疼痛不适与精液质量无改善）。本例患者的症状、体征、影像学检查及实验诊断均不支持复发（患者术后症状有明显减轻；查体及超声检查：局部静脉血流与体位及腹压变化不明显，无明确的反流迹象存在；术后观察时间过短，术后2个月内多处在侧支循环建立不完善阶段），因而谨慎采取观察和对症治疗。经观察等待及对症处理改善局部清况后，患者精液质量较前有所改善，睾丸鞘膜积液消失，进一步明确是由于术后并发症（侧支循环建立不佳）所致。而这种清况在同类手术中比较常见的，综合文献报道术后水肿发生率为3%~33%，平均约7%，鞘膜积液发生率为5%~21.3%。患者的临床表现（鞘膜积液及坠胀感）可随着时间推移而逐渐消退，配合药物及局部治疗可以加速其康复，改善局部不适症状及精液质量。
综合上述情况及结合文献复习，要明确精索静脉曲张术后复发的诊断标准，选择再次手术的指征应该严格掌握。精索静脉曲张手术之后一旦出现容易混淆的清况，仔细分析病情可为后续治疗做出合理选择。一旦发生误判而选择再次手术，如本例患者将不仅不能解决其原始诉求，而且还会使局部血液循环遭到进一步破坏而加重局部的充血水肿和鞘膜积液，甚至还会出现明显的坠胀不适症状，使整体病情加重，更加不利于康复，后果严重。因此，术后应观察3~6个月再进行综合判定精索静脉情况。
建议精索静脉曲张手术疑似失败尤其是双侧手术等的再次手术指征为：观察有明确的复发征象（与体位相关的精索静脉曲张及血液反流）存在；患者的原始诉求（疼痛不适、精液质量异常）仍然存在且无改善。对于难以判断的患者，建议观察等待并进行对症处理，可能会使“假象”复发者局部的解剖和功能状态获得改善，有助于进一步的准确判断。常用的方法是：尽量减少一切增加腹压的行为方式，配合改善血液循环及抗氧化应激药物并配合局部物理疗法可改善局部血液循环状态。
本文引自《男科疾病诊疗理念 李宏军 2019观点》
