经尿道前列腺电切术后，患者多次出现血尿，开放性探查亦未找到病因，如何进一步治疗？
病例资料
73岁男性，因梗阻性尿路症状接受盐酸坦索罗辛和非那雄胺治疗3年，但患者依然多次出现严重血尿，遂入院治疗。
经影像学检查排除尿路感染，为查明病因拟行膀胱镜检查。
术前查凝血、血红蛋白均无明显异常。
诊疗经过
膀胱镜检查发现出血部位起源于前列腺窝，并观察到膀胱颈静脉充血。行经尿道前列腺切除术，切除前列腺组织约55 g，送病理检查证实为良性前列腺增生。
术后1天，患者出院。
4天后，患者因肉眼血尿再次入院。行膀胱镜检查，清除血块后在前列腺窝未发现动脉出血及明显活动性出血。
4~5天后，患者再次出现血尿，治疗再次使用膀胱镜清除血块，检查中未发现任何活动性出血。
随后，患者又经历了2次出血，输注48个单位红细胞和13袋新鲜冷冻血液。为查明出血部位，考虑行开放性探查术，但未发现任何活动性出血。为治疗出血，术中结扎膀胱颈前列腺的动脉供应。但本次治疗后，血尿依然每隔4~5天复发。
为查明病因，进一步检查。最终对盆腔血管进行血管造影时发现，阴部内动脉有一个假性动脉瘤（图1）。经皮动脉栓塞假性动脉瘤后，血尿立即停止。
图1：盆腔血管造影
患者在手术后5天出院。随访6个月，患者无任何症状。
讨论
阴部内动脉假性动脉瘤是一种罕见的疾病，通常与外科手术有关。本例患者，在经尿道前列腺电切术后出现复发性肉眼血尿，经膀胱颈和前列腺窝的内镜和开放式止血干预治疗后均无效。最终，使用血管造影明确诊断为阴部内动脉假性动脉瘤，随后对假性动脉瘤的动脉供血行血管栓塞术治疗，术后患者血尿消失。
在文献中，有一些前列腺术后阴部内动脉假性动脉瘤的报道，其表现为晚期复发性血尿。例如，Celtikci等报道了1例79岁的患者，因前列腺增生行经尿道前列腺电切术，术后患者出现大量血尿，多普勒超声和血管造影显示一个起源于右侧阴部内动脉的假性动脉瘤和动静脉瘘，线圈栓塞治疗成功。Beckley等人在机器人根治性前列腺切除术后，应用微线圈治疗阴部内副动脉假性动脉瘤迟发性出血。Jeong等人的研究中，563例（0.7%）患者共有4例符合纳入标准的根治性前列腺切除术后出血，CT血管造影显示所有病例均有活动性出血，所有患者均经动脉栓塞成功治疗，无其他额外治疗，术后无相关不良事件发生。
综上所述，栓塞治疗是前列腺术后出血的一种有效治疗方式。
学习要点
1.出血是前列腺外科手术（例如经尿道切除术）中的已知并发症，但在手术时是可以控制的。
2.前列腺动脉供血中的血管损伤，如假性动脉瘤和动静脉瘘等非常少见。
3.开腹手术很难治疗假性动脉瘤，而血管内手术是处理该并发症的一线治疗方法。
4.血管造影术有助于前列腺切除术后难治性出血的诊断和治疗。
5.动脉栓塞术是前列腺术后出血的一种有效治疗方式。
参考文献：Behkam Rezaeimehr, Mona Modanloo, Mahdi Davoodi et al. Angioemboliziation of Internal Pudendal Artery for Treatment of Long Lasting Gross Hematuria After Transurethral Resection of the Prostate. Urology Journal/Vol 16 No. 5/ September-October 2019/ pp. 517-518.
