【适应证】肾肿瘤穿刺活检

先天性低促性腺激素性性腺功能减退症（CHH）是一种相对少见的疾病，但却可以有效治疗。治疗目的是维持男性第二性征的正常发育和恢复生育能力。药物治疗以激素替代为主，主要包括雄激素和促性腺激素，多数患者预后良好，可以获得满意的男性第二性征发育、恢复睾丸的生精能力，甚至可以达到自然生育的目的。 1.睾酮替代治疗 睾酮替代治疗可以使CHH患者的血清睾酮水平恢复到生理水平，维持全身各个器官系统的生理功能，改善雄激素缺乏所引发的相关症状，如增加肌肉容积、骨密度，并促进男性第二性征发育。对于青春期和成年患者来说，睾酮替代治疗均应该长期使用。即使是成年男性也应该坚持长期使用睾酮替代治疗，其意乂很大，Sad等（2019）的硏究证实，观察持续12年长期睾酮替代治疗的患者发现，其有助于减轻勃起功能障碍、改善心肌代谢的危险因素，并减少前列腺癌的发生。 目前，临床应用的各种睾酮制剂各有优缺点，因缺乏对照研究，还不能确定哪种睾酮制剂更为有效。 （1）常用制剂 常用睾酮制剂包括：口服睾酮制剂、注射睾酮制剂、睾酮凝胶、睾酮皮下埋植剂和外用睾酮贴片(透皮贴片)。 （2）治疗方法 睾酮诱导青春期发育的治疗应该持续进行，期间应该每3月进行生长发育评估，以调整用药剂量，符合青春期发育的节律，避免睾酮过度替代及骨骺过早闭合，降低预期身高。一旦患者男性化诱导达到预期，即可使用口服剂型的睾酮维持治疗。 （3）不良反应及应对措施 由于睾酮在外周可转化为双氢睾酮，其对雄激素受体的作用是睾酮的10倍，过多的双氢睾酮可导致红细胞增多、痤疮、脂溢性皮炎、脱发和前列腺增生等并发症。 同时，红细胞压积升髙是睾酮替代治疗最常见的不良事件。因此，在睾酮替代治疗期间定期检测红细胞压积是避免严重不良反应的重要措施。 2.促性腺激素治疗 促性腺激素治疗的优势是可以使患者雄激素水平更加稳定，睾丸体积増大，并促进精子的生成，所以促性腺激素治疗一般应用于有生育要求的患者。但长期连续使用促性腺激素会诱发产生促性腺激素抵抗，这种激素抵抗可能和机体产生中和性抗体有关。故对于暂时无生育要求的患者，应给予睾酮替代治疗，且不会影响以后促性腺激素对精子生成的作用。 （1）常用制剂 作为基础用药，hCG具有LH类似的作用，可使睾丸合成增加，促进曲细精管发育，增加精原细胞数量。部分初始睾丸体积较大的患者，单用hCG治疗即可产生精子，因其几乎没有FSH作用，多数ⅢHH患者单纯使用hCG治疗的效果不佳，仍难以产生精子，需联合人绝经期促性腺激素（hMG）治疗。 ①hGG与hMG联合治疗：具有良好的疗效，经过9~12个月治疗一般可产生精子。 ②hCG与u-hFSH联合治疗：对hCG治疗不敏感，或严重少精子及无精子症患者，需要增加FSH治疗；hCG与u-hFSH 联合治疗的效果优于hCG与hMG联合治疗。 ③hCG与r-hFSH联合治疗：r-hFSH是近年来应用基因工程技术人工合成的纯度达100%的FSH制剂，较u-hFSH纯度更高特异性更强、作用持续更久，其消除半衰期约（48±5）小时，且无内源性LH活性。另外，r-hFSH可促进抑制素的分泌，刺激睾丸Sertoli细胞释放非类固醇因子，促进leydig细胞合成睾酮，以增加睾丸局部睾酮的浓度。 ④脉冲式GnRH治疗：脉冲式GnRH治疗适用于有生育要求的垂体功能正常的IHH患者，因其可模拟生理脉冲分泌，是最符合生理调节机制的治疗方法。其可启动青春期发育、维持第二性征和性功能、启动和维持精子/卵子发生。 （2）影响因素和有效指标 目前发现影响促性腺激素治疗的预后因素主要包括治疗前的睾丸容量、有无隐睾病史、抑制素B水平、性腺成熟度既往雄激素治疗史和BMI。此外，治疗前睾丸容量大小是促生精治疗和受孕时间的独立影响因素。 3.预后 由于IHH治疗的目的是维持男性第二性征的正常发育和恢复生育能力，所以在判断预后上也主要观察这两个方面的变化。 （1）维持男性第二性征 绝大多数IHH患者接受睾酮替代治疗的预后良好、患者可以获得满意的男性第二性征等发育，包括体力增加、性功能改善、阴茎不同程度増长、阴毛逐渐増多、岀现胡须、睾丸总体积明显增大，并岀现遗精现象。 （2）生育能力的恢复 绝大多数IHH患者接受促性腺激素治疗的预后良好，患者的睾丸可以恢复产生精子的能力，甚至可以达到自然妊娠的目的。 综合文献分析，CHH患者经过系统治疗后有可能达到生育目的，产生精子的时间为6~10个月；即使精子浓度不能达到正常水平，仍有可能使配偶自然妊娠；对于那些顽固性的少精子或无精子症患者，尤其是对促性腺激素治疗不敏感者，即使不能自然妊娠，亦多可借助辅助生殖技术，其主要包括体外受精、宫腔内人工授精和ICSI，甚至供精、人工授精等技术，以实现生育目的获得比较高的生育率。 4.性腺功能减退症状的返转 10%~20%的CHH患者可以出现自发性的生殖功能和性腺功能减退症状的返转。Sidhoum等对这种特殊现象给出的定义：①不应用促性腺激素释放激素及促性腺激素可以生育；②经过洗脱期后，睾酮水平大于250 ng/dl（8.68 nmol/L）；③在那些未使用过促性腺激素释放激素及促性腺激素治疗的IHH患者中，睾丸体积大于4 ml或者睾丸体积最少增加了2 ml；④LH脉冲水平和频率在正常范围。最近Dwyer等提出了预测IHH患者性腺功能返转的有效指标，主要包括睾丸体积大于经药物治疗后LH可以升高到28 U/L。因此，在对IHH患者进行治疗时，应考虑在青春期发育完善后停止治疗3~6个月以评估患者性腺功能减退患者性腺功能返转的可能性 总之，IHH是泌尿男科医师临床工作中经常遇到的疾病，及时诊断和合理治疗可以有效诱导青春期发育，改善性能力、骨发育、代谢和心理健康，绝大多数患者的预后良好，且绝大多数CHH患者可以通过脉冲式GnRH或促性腺激素治疗恢复生育能力，值得推广相关知识并深入研究。 本文引自《男科疾病诊疗理念 李宏军 2019观点》