2019年10月26日上午，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会华夏泌尿健康医学论坛，大家泌尿安全诊疗峰会暨第十四届西安国际泌尿外科论坛，在陕西省西安市东方大酒店隆重召开。在分会场一“泌尿肿瘤及BPH防治新进展”的主题演讲中，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科黄翼然教授针对前列腺增生症外科手术相关问题进行了专题讲座，并与参会专家共同探讨经验。
前列腺手术指征
良性前列腺增生（BPH）是中老男性的常见生理病理变化，男性BPH的发生率为60岁50%、70岁65%、80岁80%、90岁90%。而BPH患者中约有40%~50%会发展成临床前列腺增生，出现下尿路症状（LUTS）。临床中对前列腺增生患者进行治疗时，前列腺的大小并非手术指征，而症状性前列腺增生才是考虑手术的关键，故临床前列腺增生的患者中约10%需外科手术治疗。
外科治疗手术指征：
（1）对于中、重度症状的LUTS/BPH患者，以排尿期症状为主，并影响正常生活；
（2）反复尿潴留；
（3）反复血尿，药物治疗无效；
（4）反复泌尿系感染；
（5）膀胱结石；
（6）继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；
（7）合并巨大膀胱憩室；
（8）合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛；
（9）药物治疗效果不佳、不愿意接受药物，或者无法耐受药物治疗的患者。
慢性肾功能不全的BPH的处理原则
慢性尿潴留、双肾盂输尿管积水、慢性肾脏病（CRF）是前列腺增生主要的严重并发症，对其处理可遵循以下几点：
（1）经留置导尿或耻骨上膀胱造瘘3~6月，观察尿潴留、肾盂积水和CRF是否有缓解，若不能恢复，不建议进行手术治疗；
（2）肾功能中重度损伤持续留置导尿或耻骨上膀胱造瘘；
（3）如果肾功能轻度损伤，可以行前列腺外科手术，原则上尽量切除前列腺（如HoLEP术）保证完全解除膀胱颈、后尿道的梗阻；
（4）术后长期监控膀胱残余尿、双肾盂输尿管积水以及肾功能。
BPH膀胱排尿功能预测
对BPH患者要关注膀胱功能的预测。
（1）常用的预测方法
膀胱残余尿、影像学上膀胱壁“毛糙”或憩室、膀胱镜下膀胱壁小梁小室明显，尿流动力学检查可以比较准确检测膀胱逼尿肌收缩功能。
（2）处理原则
对于膀胱功能逐渐失代偿的患者可以放弃药物，采取外科手术方法解除梗阻；对于膀胱已经失代偿的患者即使解除梗阻，排尿仍然不畅，依然需要靠腹压排尿。
膀胱颈挛缩患者的处理
排尿不畅，而前列腺不大，也没有前列腺中叶增生，患者可能是膀胱颈挛缩。这类患者处理要慎重，外科治疗可能无法解除梗阻，术后膀胱颈疤痕形成，加重后尿道梗阻或术后需要反复后尿道内切开或需要定期尿扩，故一定要与患者充分沟通病情。治疗上可采取经尿道前列腺切开术（TUIP）或者经尿道柱状水囊扩开术（TUCBDP）。
BPH合并膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调
正常膀胱逼尿肌收缩时尿道括约肌松弛尿液排出，如果膀胱逼尿肌收缩时尿道括约肌也收缩则称膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调症，BPH合并膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调，不宜外科治疗。
前列腺增生合并血尿
临床中常见有前列腺增生患者合并血尿，可从以下几点处理：
（1）需排除膀胱肿瘤、前列腺癌等疾病。
（2）前列腺增生的血尿可以表现尿初或尿末血尿，也可以全程血尿，少部分患者血尿很严重伴血块阻塞尿道。
（3）尿初或尿末血尿患者可以药物治疗，全程血尿患者应尽量行前列腺完整切除术，防止术后继续出血。
BPH合并急性尿潴留和前列腺炎症性尿潴留
BPH患者出现尿潴留一定要注意鉴别，如果是急性尿潴留则是外科手术指征，如果为前列腺炎症性尿潴留则以药物治疗为主，患者病史和肛门指诊可以鉴别。
BPH急性尿潴留合并前列腺炎，或有炎症的全身症状，或尿常规白细胞升高，尽量选择耻骨上膀胱穿刺造瘘，导尿术可能加重尿路感染，甚至尿道热。
BPH需长期抗凝治疗
心血管疾病患者常需长期抗凝治疗，当患者合并有BPH时手术选择可参照以下原则：
（1）全身情况好，可选择钬激光前列腺剜除术（HoLEP），绿激光前列腺气化术（PVP）、单极/双极经尿道前列腺电切术（TURP）术后前列腺组织残留仍有出血风险；
（2）如果全身情况差，则不能耐受手术，可选择前列腺支架术（Stents）、前列腺尿道悬吊术（Urolift）。
BPH希望保留射精功能
部分BPH患者希望保留射精功能，可按照以下方式处理：BPH伴中叶增生行增生的中叶切除，两侧叶增生行通道式增生前列腺组织切除，可选择绿激光前列腺气化术（PVP）、单极/双极经尿道前列腺电切术（TURP）。
BPH外科手术的医源性尿失禁
（1）手术损伤发生率很低。
（2）HoLEP术后压力性尿失禁发生率较高，但可恢复。
（3）术前尿道括约肌的功能问题常被忽略，如骨盆骨折后尿道损伤、反复尿道操作以及神经性术前尿道括约肌的功能不全等。
（4）行BPH外科手术前，镜下观察后尿道形态，如果尿道膜部括约肌收缩的星状结构消失，手术必须慎重。
总结
BPH是常见以影响生活质量为主的疾病，治疗的方法多，各有优缺点，目前BPH治疗微创化，有逐渐成为日间手术的趋势，临床中医生应为患者选择最合适方法。同时，BPH患者合并疾病较多，临床治疗时思路要完整，医疗安全第一，减少术后并发症，提高生活质量。
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来源：2019中国医疗保健国际交流促进会
