根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌最主要的治疗手段，而腹腔镜下根治术是目前中国的泌尿外科医生首选的手术方式，其适应证基本和开放手术相同，但也存在着一些比较常见的并发症。对此，西安交通大学第二附属医院种铁教授分享了他的临床经验。
一、术中并发症
1.出血
出血是腹腔镜下前列腺癌根治术的常见并发症。
（1）原因
出血的发生往往是由于盆底结构复杂，手术操作中中对血管处理时造成的，如侧方分离出血、背深静脉丛（DVC）未有效缝扎、膀胱颈分离出血、前列腺血管蒂出血等。
（2）防治措施
术中发现出血时，一定要冷静，第一时间思考应对措施。
①充分暴露出血部位并进行相应处理，如升高气腹压、纱布压迫、血管钳钳夹。
②及时止血，如用Hemolok钳夹或缝扎出血的血管。
2.直肠损伤
术中直肠损伤的发生率约为0%~1.5%，一般是由于肿瘤组织较大，侵犯直肠等周围组织导致。
（1）原因
①肿瘤局部进展并试图进行广泛切除时。
②直肠尿道肌变异时。
③分离层面错误。
④手术时机掌握不到位（穿刺后＜6周；TURP术后＜3月）。
（2）防治措施
①预防：术前做好肠道准备、熟练掌握解剖知识、术中精准操作。
②术中发现：进行一期肠吻合，做好清创并缝合两层、留置肛管，检查吻合口水密性；不需要常规横结肠造口；也可附加应用网膜成形术。
③术后发现：可行横结肠造口术，并进行二期肠吻合。
3.输尿管损伤
输尿管损伤的发生率约为0.8%。
（1）原因
①膀胱内输尿管损伤：在保留膀胱颈的手术切除时损伤到输尿管开口处。
②膀胱外输尿管损伤：肿瘤较大侵犯到膀胱颈口或前列腺腺体较大，在进行膀胱后壁游离时损伤到膀胱外输尿管。
（2）防治措施
发生膀胱内输尿管损伤时建议留置双J管，发生膀胱外输尿管损伤时建议行输尿管膀胱再植。
4.闭孔神经损伤
闭孔神经损伤的发生率约为0%~1.5%。
（1）原因
发生原因多为对解剖结构掌握不熟练或淋巴结清扫视野不清。
（2）防治措施
如发生单侧损伤可不处理。双侧损伤必须处理，可行神经外膜吻合术。
5.气体栓塞
（1）原因
气体栓塞的发生原因包括：气腹压过高、静脉血管开放。
（2）防治措施
其治疗方面应及时闭合开放的静脉血管；取左侧卧位和头低足高位；持续高流量吸氧或高压氧仓。
二、术后并发症
1.尿漏
尿漏的发生率约为0.1%~6.7%。
（1）原因
包括膀胱尿道吻合不牢靠、留置尿管引流不畅、拔除尿管太早等。
（2）防治措施
术中妥善吻合，术后留置尿管并通畅引流。
2.淋巴漏
淋巴漏的发生率约为1.2%~29%。
（1）防治措施
①腹膜外途径：若24h引流量小于50 ml则可拔除引流管。
②经腹腔途径：
首先判断液体性质，区分到底是淋巴漏、尿漏还是腹水；
如果24h引流量＜200 ml后则可夹闭引流管；
夹闭引流管1~2天后如无发热、疼痛等症状出现，则可拔除引流管。
3.尿管相关问题
（1）尿管早期意外脱落
包括球囊破裂、吻合时损伤尿管、患者自行拔出等情况。
（2）尿管无法拔出
包括缝线缝合尿管、尿管结石形成等情况。
对于以上原因造成的尿管相关问题应根据具体情况，做出相应处理。
4.静脉血栓、肺栓塞
静脉血栓的发生率约为0%~0.7%。
（1）预防
①术前凝血功能检测、双下肢血管B超检查。
②术中及术后双下肢气压治疗。
③术后要早期下床活动。
④必要时可进行药物预防（低分子肝素）。
（2）处理
根据指南处理，必要时相关科室会诊。
三、晚期并发症
1.吻合口狭窄
吻合口狭窄的发生率约为0.4%~4%。
（1）诱因
其诱因包括：TURP史、吻合口漏、吻合口黏膜对合不良。
（2）处理
可行尿道扩张、膀胱颈切开等操作。
2.尿失禁
发生尿失禁就说明损伤了括约肌。
（1）危险因素
①术前因素：包括患者年龄、术前排尿状况及括约肌功能、前列腺体积、膜部尿道长度、TURP史、前列腺放疗。
②术中因素：包括术者经验及技术、手术方式（包括神经血管束的保留、前列腺尖部及颈部的处理等）。
（2）防治措施
改善尿控相关的手术技巧——四“保留”两“重建”。
①保留耻骨前列腺韧带：在贴近前列腺的位置切段耻骨前列腺韧带，有助于保持括约肌的完整性及扩约肌张力，保存尿道的悬吊系统。
②保留膀胱颈环形纤维（樱桃小口）：判断膀胱颈口位置；倒U形切开膀胱壁；钝性分离找层次；采用侧方入路；不要早期打开膀胱。
③保留神经血管束：保留血管神经束不仅有利于勃起功能保留，也有利于控尿功能保护。
④保留足够长的尿道。
⑤尿道前方重建技术（前重建）：将DVC与耻骨骨膜缝合，增加括约肌张力，改善尿道角度，提高早期尿控。
⑥尿道后方重建技术（后重建）：将狄氏筋膜在尿道后方与假性括约肌缝合，可减少吻合的张力，降低尿漏发生率，改善术后早期尿失禁。
3.勃起功能障碍
勃起功能障碍的发生率约为13%~85%。对于勃起功能障碍的处理应该术前充分与患者沟通，了解患者是否有保留勃起功能的愿望。保留勃起功能即术中保留性神经，但术中是否能够保留性神经还要据患者病情、肿瘤分期及术者技能进行评估。同时，术后需给予辅助内分泌治疗、放疗。
保留性神经的RP指征：
①肿瘤的临床分期(≤T2)；
②患者的一般身体情况(患者无严重的心血管疾病、肺功能不良等)；
③预期寿命(≥10年)；
④患者术前勃起功能正常；
⑤前列腺特异性抗原<10 μg/L；
⑥leason评分≤6分；
⑦12点前列腺穿刺活检≤3点阳性；
⑧国际勃起功能指数量表评分<7分。
来源：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会
