自1887年Vincenz Czerny第一次将肾部分切除术（PN）应用于肾肿瘤的治疗，此后100余年，肾部分切除术不断进行改善，至今已被越来越多的外科医生接受。伴随而来的并发症问题也越来越引起重视，重庆医科大学附属第一医院苟欣教授结合自己多年临床实践经验，对腹腔镜肾部分切除术后并发症和防治进行了分享。
一、PN适应证
1.绝对适应证
肾癌发生于解剖性或功能性孤立肾（先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、遗传性肾癌、双侧肾癌等）。
2.相对适应证
肾癌对侧肾存在良性疾病（肾结石、慢性肾盂肾炎）或其他可能导致肾功能恶化的疾病（高血压、糖尿病、肾动脉狭窄）。
3.可选择适应证
对侧肾功能正常，cT1a期（直径≤4 cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状患者；cT1b期也可选择保留肾单位手术（NSS）。
二、腹腔镜肾部分切除术（LPN）并发症防治
开放性肾部分切除术（OPN）作为保留肾单位的标准术式，对机体损伤较大，遗留切口疤痕明显，术后伤口恢复慢，延长住院时间，加重患者负担。而随着腹腔镜技术的快速发展，LPN逐步广泛应用于临床治疗。
然而，LPN操作较复杂(包括阻断肾动脉、切除肿瘤、缝合集合系统或肾实质等)，并且术者成长周期长，同时高居不下的术中、术后并发症发生率也引起国内外强烈争论。
来自2014年国家外科质量改进计划（NSQIP）的一篇文献指出，随着术者手术熟练程度的提高，微创(MIPN-机器人辅助/腹腔镜)下肾部分切除术较开放手术（OPN）各类并发症均显著减少。而在各类腹腔镜术后并发症的Clavien-Dindo分级系统当中，LPN的发生率虽然较高，但主要是Ⅰ、Ⅱ级并发症。
1.术中出血
（1）原因
主要为肾血管损伤。
（2）防治措施
①电凝止血配合缝合止血。
②术中完全阻断肾动脉。发现主干肾动脉较细或主干肾静脉上Hem-o-lok夹后远心端迅速充盈时要考虑到有分支的可能。
③肾静脉壁较薄，分支较多，正确区分肾静脉和腔静脉，分离右肾静脉时，常规分至肾静脉与下腔静脉汇合处的上角和下角。
④汇入左肾静脉的生殖腺静脉、肾上腺中央静脉和腰静脉，必要时用Hem-o-lok夹闭或用钛夹夹闭后用剪刀剪断。
⑤术前行肾增强CT+CTU+CTA，明确肿瘤的部位及肾血管的支数，以及有无分支及异位肾动脉。
⑥术后密切观察腹膜后引流量及性状，并嘱患者绝对卧床。
2.术后出血
（1）原因
大多数是由于术中止血不彻底。
（2）防治措施
①少量出血，保守治疗为主，包括药物止血和延长绝对卧床时间，并充分肾周引流，同时动态观察血红蛋白波动情况。
②出血加重者，行高选择性肾动脉栓塞。
③顽固性出血者，立即手术探查止血或行RN，确保患者生命安全。
3.尿漏
（1）原因
当肿瘤位置深或切除基底部组织过多损伤集合系统，术中未及时发现或缝合关闭不全。
（2）防治措施
①轻微或无梗阻尿漏：保守治疗，数周后可自行愈合。
②引流不畅或继发尿性囊肿：放置双J管引流。
③术中发现损伤较大时，可放置双J管，术后第4~7天取出，同时保持术后膀胱低压状态，避免膀胱输尿管反流，术后准确无误记录腹膜后引流量及性状。
④术中修复集合系统时，应避免混入间质组织避免损伤血管，这可能导致动静脉瘘或假性动脉瘤形成。
⑤术前结合影像资料充分剖析肿瘤与集合系统的解剖结构，以降低尿漏风险。
4.切缘阳性
据报道，肾部分切手术后切缘阳性总体率为0％~7％，而腹腔镜下肾部分切除术切缘阳性率0.7％~4％。
切缘阳性是否会影响肿瘤局部复发和患者的长期生存，目前尚无定论。在不同的中期随访期限中，远处转移和肿瘤特异性生存率之间并无显著的差异，但切缘阳性患者局部复发率可能性更高，特别是Furhman分级较高的肿瘤。越来越多证据表明密切随访比手术干预更可取。
（1）防治措施
①切缘阳性的患者：术后密切随访。
②术中超声检查深部和中央肿瘤。
③阻断肾动脉，使手术视野更佳。
④在阻断肾动脉后，使用冷切除，沿肿瘤边缘的电凝标记锐性分离。
⑤术中距切缘0.5~1.0 cm之间切除瘤体是最适合的安全距离，肾单位得到最大限度的保存，同时切缘阳性率明显降低。
5.肾功能不全
（1）原因
正常肾组织切除、意外损伤血管、缺血再灌注损伤均会导致肾单位丢失导致肾功能不全。
（2）常见危险因素
包括孤立肾、对侧肾功能差或术前慢性肾病、肿瘤体积较大等。
（3）防治措施
对于合并术后发生肾功能不全高风险患者，需要严控术中热缺血时间（WIT）：①热缺血时间<30分钟；②早期松解术：早期只有软组织缝合是在缺血的情况下进行的，肾成形术的其余部分在血运重建过程中操作。
此外，术后监测血肌酐（Scr），肾小球滤过率（eGFR）。
6.其他并发症
包括术中伤及输尿管、肾上腺、腹主动脉、膈肌、肾上腺动脉等脏器，一般较为少见；腹膜损伤；胸膜损伤；感染（肺部、泌尿系、切口）、静脉血栓形成。
总之，腹腔镜下肾部分切除手术难度较大，术中易发生各种类型并发症，临床医生应该具备扎实的腹腔镜理论，熟知解剖路径。同时，选用合适的手术设备，熟练掌握手术技巧并熟练运用，适时把握术中转开放手术时机。此外，培养良好的心理素质，术中出现并发症时应镇定，及时发现并及时相应处理才是关键。
来源：2019华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会
