无瘤原则，又叫无瘤技术，是随着19世纪Halsted的典型乳腺癌根治术报道以来慢慢发展形成的一个肿瘤外科手术概念和措施，目的是为了减少肿瘤的种植与复发，是肿瘤外科的重要分支之一。不同部位肿瘤手术的具体无瘤措施不同，但都遵循大的无瘤原则，包括：①不可挤压原则；②隔离原则；③锐性解剖原则；③减少肿瘤术中扩散；④机会原则；⑤减少癌细胞污染原则；⑥整块切除原则。
1.肾肿瘤手术
手术是非转移性肾脏恶性肿瘤的首选及最有效的治疗方式。传统的肾脏肿瘤手术以肾脏全切为主，强调保留肾周脂肪囊的完整性，甚至在不打开肾周筋膜的情况下全切肾脏，确保无瘤原则。由于微创技术的进步及对肾功能保留的重视，保留肾单位切除术，即肾部分切除术的疗效和安全性也在不断地得到认可，在肾脏全切的无瘤原则基础上，衍生出了肾部分切除术的无瘤原则。和全切相比，部分切除的无瘤原则更注重找到切缘和功能保留之间的最佳平衡。
（1）切除边距
根据CASTILLA等的报道，只要能把肿瘤切干净，切缘宽度对患者的预后没有影响。并且，大部分肾肿瘤被纤维组织形成的“假包膜”包绕，为术者切除提供了良好的手术标志与切除界限。对于假包膜明显的小肿瘤，沿着假包膜剥离肿瘤的剜除术是可选的新术式。对于那些假包膜不是很明显的肾肿瘤，5~10 mm的切除边距可能更为安全。
（2）肾肿瘤剜除术
在最初的报道中，剜除术的短期肿瘤学结局都很好，但随着研究时间的拉长，肿瘤细胞的残留高风险被逐步报道了出来，主要原因是肿瘤侵出假包膜或假包膜对肿瘤的不完全包裹。
如果对于假包膜的位置没有把握，剜除术的同时也可切除肿瘤周围一圈正常的组织（即不贴假包膜剥离，距其1~2 mm进行切除）肿瘤的生长挤压周围的正常肾实质形成了一圈假包膜外的挤压带，剜除术同时切除挤压带既能保证切缘的阴性，又能减少出血，还能尽量保留肾实质。
（3）术中冰冻病理检查与缺血时间
推荐在有条件的手术室，肾部分切除术中的病理冰冻检查是必要的。
2.膀胱肿瘤手术
膀胱肿瘤（膀胱尿路上皮癌）主要分为肌层浸润型及非肌层浸润型。经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）作为膀胱癌的确诊手段及非肌层浸润型膀胱癌的治疗手段，切除的深度及边界一直是医生关注的重点。接近50%的膀胱癌患者在TURBT初治后被“低估”为非肌层浸润型肿瘤。除了TURBT再评估或者膀胱癌根治性切除术能减少发生分期过低而病情进展这一情况的概率外，正确的手术方式也能保证肿瘤浸润范围的正确评估和治疗的完整性。
（1）非肌层浸润型膀胱肿瘤
对于外生性的乳头状肿瘤，因为其结构呈“灯塔”状，即肿瘤腔内部分较大而固有层部分较小，推荐切除边界离肿瘤至少1 cm以上；对于内生性的原位癌，其肿瘤结构往往呈“蟹足”状，即其固有层部分会像蟹足一样向四周生长，超过腔内部分肿瘤在膀胱壁上的投影边界，故我们推荐切除边界离肿瘤至少2 cm以上。并且，不管是低级别还是高级别的肿瘤，TURBT的切除深度必须达肌层。
此外，对于有条件的医院，膀胱肿瘤整块切除术也是非肌层浸润型膀胱癌可选的治疗措施。
除了手术操作细节以外，在手术前，可通过导尿术向膀胱内注入温蒸馏水，一方面可以使肿瘤细胞肿胀，活力降低，另一方面还能松弛平滑肌，减少术中膀胱痉挛，避免压力过高使肿瘤细胞逆行进入血液或者淋巴。术中应避免反复进镜损伤膀胱及尿道黏膜。术后应即刻行膀胱灌注，降低肿瘤复发的可能性。
（2）肌层浸润型膀胱肿瘤
对于肌层浸润型膀胱癌，通常采取根治性手术，切除膀胱及整个后尿道。指南推荐，对于局限性的没有膀胱颈、前列腺或前列腺尖部受累的膀胱癌，可以根据患者年龄及意愿，在充分讨论手术风险及获益之后，考虑行保留性功能的膀胱癌根治术。根据不同的手术方式，术后患者可以恢复部分性功能和（或）保留部分尿控功能，但不管是何种方式，都须要以肿瘤完整切除为前提严格挑选患者。
在膀胱肿瘤根治性切除中还有一些围手术期无瘤措施，例如：术前可用温蒸馏水或化疗药物灌注膀胱；在分离膀胱和输尿管前，可行暂时的输尿管低位结扎术，防止肿瘤细胞回流；术中应小心操作，尽量避免打开腹膜进入腹腔；术后可定期行尿道内化疗药物灌注冲洗。
3.前列腺肿瘤手术
对于局限性的前列腺恶性肿瘤，根治性切除是首选的治疗措施。
（1）筋膜间及筋膜内切除
指南推荐，对于中低危的没有包膜外侵犯的前列腺癌，可以考虑保留血管神经束的手术。患者的年龄、保留意愿及术前的勃起功能评估也非常重要。同时，术前与患者关于手术利弊的充分讨论也是必要的，特别是阳性的手术切缘风险。
筋膜内及筋膜间切除均较筋膜外切除保留了更多的神经纤维，有更好的术后性功能及尿控恢复。总的来说，筋膜内切除较筋膜间切除有更好的术后性功能恢复及更好的长期尿控功能恢复。此外，保留双侧血管神经束较保留单侧血管神经束的术后性功能及尿控功能恢复更好。
（2）膀胱颈的保留
保留膀胱颈的前列腺癌根治术的长期肿瘤学结局还有待进一步的研究。
总之，泌尿系肿瘤手术中的无瘤原则是一个手术措施和概念，目的是为了减少肿瘤的种植与复发，需医护配合并贯穿术前到术后的整个过程。泌尿手术中的无瘤原则能给患者生存带来获益，须严格遵守。在泌尿系肿瘤手术中，阴性切缘须严格把控，功能的保留需要与患者切缘阳性的风险平衡。
来源：魏强，王帆，鲍一歌.如何确保泌尿系肿瘤手术无瘤原则的贯彻？（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（9）:696-699.
