82岁高龄，按照前列腺炎治疗6年后症状未缓解，体格检查发现阴囊皮下肿胀、压痛，憩室？结石？幸好结局是治愈
【病例资料】
82岁男性，6年前因“会阴区肿胀、疼痛，排尿频繁、疼痛且困难”就诊于泌尿科。诊断为前列腺炎，并于当地几家医院接受喹诺酮类抗生素治疗，症状未缓解。后就诊于笔者医院泌尿科，经多次尿液分析后，确诊为尿路感染。
体格检查中，发现患者双侧阴囊和会阴区肿胀、压痛；阴茎根部阴囊皮下可见大小约为7 cm×7 cm×6 cm硬块，周围组织边界不清，检查时疼痛（图1）。
图1：体格检查示阴茎根部阴囊皮下肿胀、压痛，箭头示皮下硬块
【辅助检查】
血常规、生化检查、凝血检查和病毒筛查等指标均正常。
尿路CT：增强扫描显示耻骨联合下方致密的圆形阴影，大小6.5 cm×6 cm×5.5 cm，未增强扫描时，阴影有清晰的边界、密度均匀；阴囊体积增大，内部结构紊乱，有多个低密度液体区（图2）。
图2：增强尿路CT示耻骨联合下方巨大尿道结石6.5 cm×6 cm×5.5 cm
前列腺MRI扫描：阴囊后有不规则的T1、T2信号团块；SPAIR呈高信号高，边界不清晰；DWI中无明显的高信号；前列腺形态正常，未见明显异常信号（图3）。
图3：前列腺MRI扫描发现阴囊后不规则团块
尿道镜检：发现尿道球部后方的尿道壁腹侧有一个巨大深褐色结石（图4）。
图4：经输尿管镜检查发现尿道憩室内有一巨大深褐色结石，箭头为尿道憩室内结石
【诊疗经过】
采用气压弹道碎石联合超声碎石术（PLCUL）治疗，手术持续60 min，出血量约为15 ml，成功清除结石（图5和图6）。尿道憩室未治疗。在手术结束时，留置导尿管支撑尿道1周。出院后，患者按照医生的建议挤压尿道憩室，排净残余尿液，以防止在每次排尿结束时形成新的结石。
随后，患者每6个月于门诊行超声和尿道镜检，观察是否存在新的结石或憩室变化。结果显示，尿道憩室中未再形成新结石，憩室恢复正常大小（结果未显示）。在病例报告前，患者的功能性排尿也恢复正常。
图5：碎石术后取尿道结石，碎石体积为100 ml（以厘米为单位计算）
图6：术后输尿管镜检查，尿道憩室内无结石残留
【学习要点】
关于尿道结石
1.病因
尿道结石多见于前列腺部尿道、球部尿道、舟状窝等部位。Koga、paulk、和Sharfi报道大多数尿道结石发生在后尿道，而Amin和Englisch报道前尿道发生率高。大多数尿道结石实际上是肾结石和膀胱结石积累或嵌顿在尿道内。然而，由于尿道狭窄、尿道内异物或尿道憩室等原因，仍有少数原发性尿道结石的病例报告。
尿道憩室是尿道周围与尿道相通的囊性腔隙，通过尿道周围筋膜突出而形成。
本例中，尿道憩室是由尿道结石引起，长期滞留的尿道结石导致局部坏死、纤维化，进一步形成憩室，并伴有反复炎症。
2.诊断
x线、尿道造影、CT、MRI及尿道体格检查常用于确认尿道结石的存在。
本例患者经体格检查（图1）、CT（图2）、MRI（图3）基本诊断为尿道结石、尿道憩室。在进一步的诊断中，尿道镜检可清楚看见结石（图4）。这种直接的观察也有助于区分肿瘤和尿道结石。
3.治疗
在尿道憩室巨大结石的治疗中，临床试验常采用开放性手术。然而，随着技术和新设备的进步，腔内手术越来越受欢迎。
一些作者报道了低能量体外冲击波碎石术（ESWL）和超声内镜在尿道结石治疗中的应用。然而，由于配备冲击波和x射线辐射的低能量ESWL会对周围组织造成损伤，因此在临床试验中不推荐使用。
超声内镜高频振动产生的热量也会对周围组织造成损伤，该过程还需要大量的循环水来冷却超声探头，在临床使用中容易损伤。此外，各种类型的激光也用于临床试验，但它们在治疗尿路较大结石方面效率较低。
气压弹道碎石克服了上述缺点，几乎适用于所有尿道结石。气压弹道碎石是1990年应用于临床的腔内碎石新技术，具有碎石功能可靠、组织损伤小、无热效应、治疗费用低等优点。瑞士产第四代ESM气压弹道联合超声碎石清石系统主要优势是主动负压吸引清石功能。PLCUL技术在临床试验中具有较高的效率。Olbert报道，PLCUL显著提高肾结石的清除率。同时，Juan使用PLCUL治疗膀胱结石，其优点是运行时间短、组织损伤小、出血少和碎石效率高于钬激光治疗。
在本例报告中，PLCUL成功用于憩室巨大尿道结石的治疗（图5、图6）。
尿道碎石术已经成功地应用了各种类型的有效能源：弹道、超声波、液电、激光等。无论尿道结石是在原位、前列腺腔内或膀胱内破碎，内镜下入路的成功率几乎为100%。
内镜手术相关的并发症：损伤可能从简单的擦伤到假通道不等，故取出较大的结石或结石碎片时要谨慎，以保证腔的顺应性，避免尿道壁撕裂或撕脱；出血也可能是碎石术中损伤的结果，出血处理需要插入更大口径的输尿管膀胱导管；内镜检查治疗也可能导致尿道狭窄，但发生率较低。
碎石术后尿道憩室排空的治疗：如果采用开放性手术取石，通常采用憩室切除和尿道造模；对于腔内结石清除，已有报道对排空的尿道憩室可行保守治疗，如尿道按摩、预防性使用抗生素、纤维素填塞或注入特氟纶等，但效果并不如预期。
在本例报告中，尿道憩室位于尿道球部，易触及。结石取出后尿道憩室未治疗，患者听从医生的建议，每次排尿后按摩尿道憩室部位，挤出憩室腔内残留的尿液。最终，没有新的尿道结石形成，憩室也恢复正常大小。
参考文献：Maokun Sun,Wanting Xu,et al.Giant urethral calculus in anterior urethral diverticulum: a case report.BMC Urologyvolume 19, Article number: 71 (2019).
