本篇内容精选国内最新安全共识推荐，多角度介绍精索静脉曲张（VC）手术治疗的条件保障、人员培训、适应证和治疗方案的合理化选择，以及并发症防治和患者管理等。
精索静脉曲张（VC）是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男科临床常见疾病之一，也是导致男性不育的常见病因。原发性VC的治疗总体上根据患者静脉曲张程度、有无临床症状、伴或不伴不育或精液质量异常，以及有无其他并发症等情况区别对待，治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，多数文献报道以手术治疗为主。手术方法包括传统开放手术、显微外科手术、腹腔镜手术及介入栓塞术等。
一、医院、科室开展手术治疗的条件保障
1.医院保障
建议至少设有泌尿外科（或男科）、超声医学科、检验科、手术/麻醉科等相关临床科室。
2.医护人员的配置
VC手术治疗要求专业的医护人员实施，他们必须熟练掌握VC疾病特点、手术适应证/禁忌证、手术方式的选择、手术并发症及其预防措施等。同时，对VC患者应做好身心健康教育，最终保证患者的手术治疗安全高效。
3.手术设备的配置
如开展显微外科手术，需配置显微外科器械，使用手术显微镜，双人双目对角镜，放大倍数≥6倍。有条件的单位，还可配置术中彩色多普勒超声，用于辨别精索内动脉。如开展腹腔镜手术，需配备腹腔镜手术系统。
4.患者教育及管理
应重视VC手术治疗的患者教育及全程管理，方能保证患者的依从性和正确认识手术治疗与预期效果的关系。建议建立规范完善的VC手术随访制度，对VC患者术后进行长期随访，从而可及时发现术后复发及术后相应症状的改善情况。
二、实施操作
1.诊断
结合临床及超声诊断，目前国内常用的彩色多普勒超声（CDFI）分度标准如下：
（1）亚临床型VC：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查，精索静脉内径1.8~2.1 mm，但无反流，在Valsalva试验时有反流，反流时间1~2 s；
（2）临床型VCⅠ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查，精索静脉内径2.2~2.7 mm，在Valsalva试验时有反流，反流时间2~4 s；
（3）临床型VCⅡ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查，精索静脉内径2.8~3.1 mm，在Valsalva试验时有反流，反流时间4~6 s；
（4）临床型VCⅢ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查，精索静脉内径≥3.1 mm，Valsalva试验时有反流，反流时间≥6 s。
注：Valsalva动作即吸气后紧闭声门，用力做呼气动作，此时胸腔内压力增高，静脉血液回流阻力增加，回心血量明显减少。
2.青春期患者手术治疗的适应证
目前缺乏共识，需要手术干预的情况如下：
（1）Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；
（2）患侧睾丸出现发育迟缓，容积差别＞2 ml或低于健侧20%者；
（3）睾丸生精功能下降，精液质量欠佳；
（4）由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；
（5）双侧精索静脉曲张；
（6）孤立睾丸的精索静脉曲张。
3.成年患者手术治疗的适应证
（1）男方精子异常，女方生育力正常或女方生育力可纠正；
（2）虽暂无生育要求，但多次精液检查发现精液质量异常者；
（3）VC所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀疼痛等）较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗；
（4）Ⅱ度或Ⅲ度VC，血清睾酮水平明显降低，排除其他疾病所致者。
4.手术方式选择
在临床工作中，合理手术方案的选择，取决于患者的个体化情况、医疗机构的设备、医师对手术的掌握情况等。
对于没有腹腔镜/手术显微镜等设备的基层医院，可选择进行开放精索静脉高位结扎。
对于有一定规模的医院，可以根据是否有接受过专业培训的医生，决定使用腹腔镜或显微外科手术。
对于已进行过显微外科手术，但术后出现复发，首选进行超低位阴囊切口显微外科手术。如再次显微外科手术存在难度的患者，可选择腹腔镜手术。
对于已实施开放高位结扎或腹腔镜手术，术后复发的患者，如再次手术可选择显微外科手术。
三、并发症的预防和处理对策
1.一般手术并发症
一般手术并发症有出血、感染等，按一般外科处理原则进行止血及抗感染治疗。在手术中仔细操作，严格无菌操作，严密止血可有效避免术后并发症的出现。
2.VC术后常见并发症
术后常见并发症包括：睾丸鞘膜积液、精索内动脉损伤（睾丸萎缩）、VC的复发等。
术后2~4周完成并发症的评估。
（1）睾丸鞘膜积液
为避免这一并发症的出现，需在术中仔细辨认淋巴管。如有条件使用显微外科进行手术，可明显降低鞘膜积液的发生率。
（2）精索内动脉损伤（睾丸萎缩）
术中误扎精索内动脉，可能导致术后手术侧睾丸萎缩。
在显微外科手术过程中，放大视野下，有助于辨认精索内动脉，可明显降低动脉损伤的发生率。结合术中超声多普勒探头，能更好的确定精索内动脉，进一步降低误扎及损伤的风险。
一旦出现误扎动脉，需尽快解除结扎，并观察动脉是否复通，如已完全损伤或切断，建议进行动脉吻合或修补术。
（3）术后VC复发
复发的主要根源为精索静脉的漏扎，尤其是精索内动脉旁小静脉的结扎不全。放大的手术视野，能更好的探寻静脉，避免漏扎。
（4）腹腔镜手术的并发症
如使用腹腔镜进行VC手术，主要并发症为腹腔积气、皮下气肿、肺动脉栓塞、肠系膜血管及神经损伤、腹膜炎以及手术后右肩痛（腹腔积气过程中膈肌牵拉）等。术中仔细操作，注意血管、淋巴管及神经的保护，加强术后护理，有助于腹腔积气的吸收。
参考文献：中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会.精索静脉曲张手术治疗安全共识（J）.现代泌尿外科杂志.24（6）：429-433.
