2019年5月16日，解放军总医院张旭团队的重大研究成果——III-IV级下腔静脉癌栓机器人微创手术策略与结果，在泌尿外科领域顶尖杂志European Urology（影响因子：17.581）发表。这是张旭团队继2016年和2018年在该杂志上发表I-II级癌栓和肝后段癌栓的微创技术体系后，第三次在该杂志发表癌栓研究成果，这也是国际上首次对III-IV级下腔静脉癌栓机器人微创手术策略进行系统性报道。该技术完善了肾癌伴下腔静脉癌栓的微创治疗体系，体现了张旭团队在该领域的国际领先地位，为广大肾癌伴下腔静脉癌栓患者带来了希望。
肾癌中有4%～10%合并下腔静脉癌栓。目前，对于无转移性肾癌，肾根治性切除及下腔静脉癌栓取出术是最佳的治疗方案。但是该手术解剖关系复杂，涉及肾脏、肝脏及心脏等重要器官的血管阻断以及下腔静脉的阻断和重建，术中可能出现大出血、癌栓脱落导致肺栓塞等严重并发症，
手术难度极大、风险极高，围手术期死亡率高达9.7-22.2%。因此，该术式也被称为泌尿外科“皇冠上的明珠”。
I-II级癌栓是攻克的突破口为了攻克癌栓这一难题，首先，要寻找一个突破口。
右侧Mayo分级（癌栓的分级方法，分级越高病情越复杂，手术难度越大）I-II级癌栓解剖特点相对简单，但在以往研究中，这类手术中大血管阻断顺序的策略缺乏规范，张旭团队从此类癌栓入手，通过不断探索，总结并逐步
明确了合理的大血管的阻断顺序。
其次，由于肠系膜上动脉的阻挡及侧卧位的影响，机器人腹腔镜手术无法同时兼顾“取栓”和“切肾”两个关键手术步骤，国际上亦无成熟经验可以借鉴，使得
左侧肾癌合并I-II级癌栓成为微创治疗的“盲区”。针对这一难题，张旭团队以左右侧肾静脉解剖学差异的研究为切入点，以“尽早控制下腔静脉癌栓近心端，降低癌栓脱落导致致死性肺栓塞发生率”为手术策略制定的总体思路，在国际上首次提出左侧肾癌和右侧肾癌伴静脉癌栓应采取不同的手术策略，并明确了合理的大血管的阻断顺序，
形成了完善的左右侧下腔静脉I-II级癌栓的手术技术体系。该体系极大地降低了术后大出血和癌栓脱落等重大并发症的风险，研究成果于2016年以封面文章发表于泌尿外科领域顶尖杂志European Urology。
对于I-II级下腔静脉癌栓，机器人手术是否比传统开放更具有优势？张旭团队后续在泌尿外科学另一本权威杂志The Journal of Urology发表重要研究成果，
证实了机器人手术与开放手术肿瘤控制效果相当，但手术时间明显缩短、出血量更少、输血比例及输血量更小、术后住院时间更短。癌栓领域的权威专家，美国南加州大学Gill教授在编者按中高度评价了张旭团队的研究成果，认为“
张旭的工作推动了肾癌伴下腔静脉癌栓手术领域的重要技术进步”。肝后段癌栓是前进的里程碑肝后段癌栓（
II-III级癌栓）手术涉及肝脏的处理（翻肝和肝门血管阻断），手术难度和风险高于I-II级癌栓。传统Mayo分级中对肝后段癌栓分类缺乏明确的解剖学标志，存在大血管阻断和离断策略不明确等缺陷。针对这一难题，张旭团队通过应用解剖学及临床研究首次提出了以第一和第二肝门为重要的解剖标志划分机器人肝后段下腔静脉的手术策略，
阐明了不同解剖学特征的血管阻断顺序和重建策略，该系列研究成果于2018年再次发表在European Urology。
IV级癌栓是泌尿外科的“珠穆朗玛峰”IV级癌栓是癌栓领域最为复杂和难度最高的手术，被业内称为“
微创手术禁区”。由于涉及肾脏、肝脏、心脏等重要器官，且需要建立体外心肺循环、切开心房取出癌栓、肝胆外科分离肝脏韧带和肝门血管等，即便在开放手术下，也是泌尿外科难度极高的手术。张旭团队在积累I-II级及肝后段癌栓微创技术经验之后，再次向泌尿外科微创手术“珠穆朗玛峰”--IV级癌栓发起挑战。根据下腔静脉侧枝循环建立充分与否，划分为“分段切开取栓”策略和“节段性整块离断”策略，
创建了一套在体外循环下多学科合作的机器人IV级下腔静脉癌栓切除技术体系，显著减少了体外循环时间及术中出血量，降低围手术期死亡率，
使该类高难高危手术更加安全和微创。研究成果于2019年再次发表在European Urology。该项国际首次报道的机器人下腔静脉IV级癌栓切除术，奠定了中国学者在该领域的学术地位。
冰冻三尺，非一日之寒。张旭团队在肾癌伴下腔静脉癌栓这个富于挑战的领域，密集地在高水平杂志发表原创性临床研究成果，赢得了国内外同行的高度评价。
参考文献：
1. Wang B, Huang Q, Liu K, Fan Y, Peng C, Gu L, Shi T, Zhang P, Chen W, Du S, Niu S, Liu R, Zhao G, Li Q, Xiao C, Wang R, Li S, Wang M, Liu F, Wang H, Li H, Ma X, Zhang X. Robot-assisted level iii and iv inferior vena cava thrombectomy: Initial series with step-by-step procedures. Eur Urol, 2019.
2. Wang B, Li H, Huang Q, Liu K, Fan Y, Peng C, Gu L, Li X, Guo G, Liu R, Hu M, Zhao G, Wang H, Liu F, Xiong J, Zhang X, Ma X. Robot-assisted retrohepatic inferior vena cava thrombectomy: First or second porta hepatis as an important boundary landmark. Eur Urol, 2018,74(4):512-520.
3. Gu L, Ma X, Gao Y, Li H, Li X, Chen L, Wang B, Xie Y, Fan Y, Zhang X. Robotic versus open level i-ii inferior vena cava thrombectomy: A matched group comparative analysis. J Urol, 2017,198(6):1241-1246.
4. Wang B, Li H, Ma X, Zhang X, Gu L, Li X, Fan Y, Gao Y, Liu K, Zhu J. Robot-assisted laparoscopic inferior vena cava thrombectomy: Different sides require different techniques. Eur Urol, 2016,69(6):1112-1119.
专家简介张旭教授
张旭，我国泌尿外科腹腔镜和机器人技术奠基人之一，现为中国人民解放军总医院泌尿外科主任，教授、主任医师、博士研究生导师，中央保健委员会专家组成员，全军科技领军人才，国家杰出青年科学基金获得者，国家高技术研究发展计划（863计划）首席专家，享受国家政府特殊津贴。现任中华医学会泌尿外科分会常委，全军泌尿外科学会副主任委员，北京市泌尿外科学会副主任委员。先后承担国家科技部资助课题、国家杰出青年科学基金资助课题、国家自然科学基金面上项目等课题10多项。以第一完成人获国家科技进步二等奖2项，省部级科技奖励4项。于2007年度中华医学会泌尿外科分会上荣获金膀胱奖。主编/译《泌尿外科腹腔镜与机器人手术学》等专著5部。以第一作者或通讯作者在European Urology，Nature Communications, Clinical Cancer Research, Cancer Research, The Journal of Urology, BJU International等国际权威杂志发表SCI论文100余篇，累积影响因子超过400分，单篇最高影响因子17.581分。创办《微创泌尿外科杂志》并任社长、总编，《中华腔镜泌尿外科杂志》、《中华腔镜外科杂志》、《现代医学杂志》副主编等。
马鑫教授
马鑫，解放军总医院泌尿外科副主任，主任医师，教授，博士研究生导师。科技部863项目首席专家，两项国家科技进步二等奖获得者，“求是”杰出青年奖获得者，中国青年科技奖获得者，全军学科拔尖人才培育对象。以第一/通讯作者发表SCI论文40篇，最高IF:17，累计IF:189。主持国家自然科学基金课题2项。担任中华医学会泌尿外科学分会机器人学组 副组长兼秘书长，中华医学会泌尿外科学分会 青年委员，中国医师协会医学机器人医师分会 委员，全军泌尿外科专业委员会 委员，中国医师协会泌尿外科医师分会肿瘤专业委员会 委员，《微创泌尿外科杂志》主编助理，《中华泌尿外科杂志》编委，《临床泌尿外科杂志》编委。
来源：微创泌尿外科杂志社
