中老年男性良性前列腺增生（BPH）易引起下尿路症状，严重影响患者生活质量。BPH治疗的目的和目标是减轻症状、改善生活质量、延缓疾病进展，以及预防并发症发生。其治疗方法包括观察等待、药物治疗和手术治疗。本篇着重阐释其手术治疗。
1.BPH手术治疗适应证
（1）中-重度前列腺增生已明显影响生活质量，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。
（2）当BPH导致以下并发症时，采用手术治疗：①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。
（3）合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑手术治疗。
2.腔内手术方法
常见的腔内手术方法包括：经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道激光前列腺汽化术、经尿道柱状水囊前列腺扩开术和经尿道前列腺剜除术（TUEP）。
（1）TURP
应用最广泛的术式，仍是BPH手术治疗“金标准”。
并发症主要有电切综合征、逆行射精。
缺点是残留组织可能较多、手术时间长，出血较多，手术指征受限（腺体过大等）、远期复发率较高（16%~17%）。
图1
（2）经尿道激光前列腺汽化术
经尿道激光前列腺汽化术的优势是术中出血少、术后恢复快、留置尿管及住院时间短、对性功能影响小，尤其适合于高危因素的患者（如高龄、贫血、重要脏器功能减退等）。
缺点是无法获得组织学标本、大体积前列腺增加手术时间，以及残留组织多等。
图2
（3）经尿道柱状水囊前列腺扩开术
尤其适用于高龄高危BPH患者，其手术保留前列腺腺体手术时间短、创伤小、术后恢复快、安全系数高。
缺点是腺体未切除，远期疗效不确切。
图3
（4）TUEP
TUEP是将前列腺增生腺体沿外科包膜整块切除，类似开放性前列腺摘除，在治疗大体积前列腺增生时更具优势。
其优势主要在于切除腺体更彻底，术后尿流率改善较好。同时，在治疗体积较大的BPH时，在手术时间、出血量方面与TURP比较，有较大优势。
其并发症与TURP类似，但发生率更低、程度更轻。
缺点是学习曲线长，剜除组织标本需要切割或粉碎后取出，增加手术时间及成本。
图4
常见器械：经尿道前列腺激光剜除术、经尿道前列腺电切环剜切术、经尿道前列腺等离子双极剜除术、尿道前列腺等离子杆状电极剜除术、经尿道前列腺等离子铲状电极剜除术。
①经尿道前列腺杆状电极剜除法
杆状电极类似钬激光、绿激光等直射光纤，从顶端发射等离子体剜除增生腺体。
术式要点包括：
●了解需保护的组织：输尿管开口、尿道括约肌；
●定位：精阜、前列腺尖部；
●寻找外科包膜平面：切开精阜前5、7点尿道粘膜；
●建立外科包膜平面：镜鞘沿精阜前切开的尿道粘膜逆向推开组织，显露外科包膜。
图5：等离子杆状电极剜除示意图（类似激光直光纤发射）
②经尿道前列腺等离子铲状剜除法
根据前列腺结构特性及结构力学特点而设计，具有铲切和剥离组织的双重功能。其电极头专为剜除专利设计，无脱落风险，剥离界面准确易控，减少了内鞘陶瓷头断裂和脱落的风险。同时，在止血方面电极触及范围广，方便了剜除腺体时创面的止血，减少术中出血。
术式要点：术中以电切镜鞘改为铲状电极模拟开放性前列腺切除术中手指的动作沿外科包膜钝性加锐性相结合剜除增生腺体。
图6
总之，前列腺手术治疗的每个技术或每种设备都有自身特点，不要盲从。目前，外科治疗前列腺增生仍以经尿道前列腺等离子电切术为主，没有最佳的手术方法，只有自己最擅长的手术方法。具体方案选择，应根据患者年龄、前列腺体积、症状严重程度、健康状况、性功能需求、辅助检查评估结果及经济条件等多方面因素综合考虑。
来源：吴小候教授 重庆医科大学附属第一医院
