本篇内容摘录2019EAU尿石症指南中的强推荐建议，阐述尿石症最新诊疗方案。
一、诊断评估
对患者的标准评估方式包括：了解其详细病史，并对其进行细致的体格检查。同时，临床诊断应依据适当的影像学检查。
1.影像学相关
●出现发烧或孤立肾患者在诊断可疑时，应立即行影像学检查。
●急性腰痛患者或疑似输尿管结石患者的放射学检查建议：初始超声评估后，为患者行非造影增强计算机断层扫描，为急性腰痛患者确诊是否存在结石。
●肾结石患者放射学检查建议：若计划取石，且需评估肾脏集合系统的解剖结构，则需进行造影研究。
2.代谢相关
（1）急诊结石患者
●尿液样本的试纸测试包括：红细胞、白细胞、亚硝酸盐、近似尿液pH、尿液显微镜检查和（或）尿培养。
●血清血液样本：肌酐，尿酸，钙、钠、钾（离子），血细胞计数，C-反应蛋白。
此外，如果可能或计划进行干预，则进行凝血试验（部分促凝血酶原激酶时间和国际标准化比率）。
（2）非急诊结石患者
使用有效方式（X射线衍射或红外光谱）对首次患结石的患者进行结石分析。同时，对以下患者做重复结石分析：①尽管接受了药物治疗，但仍有复发性结石；②完全结石清除后出现早期复发；③由于结石成分可能发生改变，患者在长期无石期后晚期复发。
3.对特殊群体或情况的诊断
（1）孕期
孕期妇女的影像学检查首选超声，磁共振成像可作为二线影像学诊断方式，低剂量计算机断层扫描是影像学检查的最后选择。
（2）儿童
基于结石分析对所有儿童进行代谢评估，并对结石类型进行分类。
当怀疑存在结石时，将超声（US）作为儿童患者的一线影像学检查方式，其中包括肾脏、充盈状态下的膀胱和输尿管。若US无法提供所需信息，则进行肾输尿管膀胱造影（或低剂量非造影增强计算机断层扫描）。
二、疾病管理
1.胃绞痛患者的紧急治疗
非甾体抗炎药为首选药物，例如诺瓦经（安乃近），或者使用对乙酰氨基酚，或根据心血管风险因素选择双氯芬酸、吲哚美辛或布洛芬。
此外，对于镇痛剂难治性绞痛患者，进行肾脏减压或输尿管镜取石。
2.梗阻肾脏患者的脓毒症和无尿症管理
进行经皮引流或输尿管支架置入术时，如果发生阻塞性结石，立即对集合系统进行减压。脓毒症得到解决后，才可对结石进行确定性治疗。
进一步措施包括：收集（再次）尿液以减压后进行抗菌谱测试；立即开始使用抗生素（必要时进行重症监护）；抗菌谱测试结果报告后重新评估抗生素治疗方案。
3.药物排石疗法
α受体阻滞剂作为一种药物排石疗法，可作为>5 mm的（远端）输尿管结石的治疗选择之一。
4.化学溶石疗法
告知患者如何通过试纸监测尿液PH值，并根据尿液PH值改变碱化药物的剂量，因为这种药物的直接结果就是尿液PH值的变化。
尿酸结石患者口服溶石药物期间或之后，对患者进行严密监控。
5.冲击波碎石术（SWL）
确保正确使用耦合剂，这对冲击波的有效输送至关重要。在SWL期间要始终进行严密的荧光和（或）超声波监控。使用适当的镇痛药，镇痛药可通过限制疼痛引起的活动和过度呼吸来改善治疗效果。
6.抗生素的预防性用药
若有感染性结石或细菌尿，则在行SWL之前使用抗生素。
7.输尿管镜（URS）（逆行性和顺行性，逆行肾内手术）
●行（软性）URS下钬：钇铝石榴石（Ho：YAG）激光碎石术。
●仅在内镜下可直视结石时进行取石。
●对于不复杂的情况，请勿插入支架。
●支架置入术有助于进行URS并改善URS的结果（特别是对于肾结石）。
●对于患有支架相关症状的患者、以及钬激光碎石术后存在残余结石的患者，进行药物排石治疗。
8.经皮肾镜取石术（PNL）
手术前，需进行术前影像学检查，包括造影或逆行研究，以全面评估集合系统中的结石及其解剖结构，确保安全地捕获肾结石。
在无并发症的情况下，进行无管化（不留置肾造瘘管）或完全无管化（不留置肾造瘘管也不留置输尿管支架）经皮肾镜取石术。
9.结石移除
●在计划任何治疗之前，都需进行尿培养或进行尿液显微镜检查。
●在移除结石之前，需排除尿路感染的可能性或对尿路感染进行治疗。
●为所有接受腔内治疗的患者提供围手术期抗生素预防。
●与内科医生协商决定是否需要对高危患者临时停药，或进行抗血栓治疗。
●若必须移除结石，且必须进行抗血栓治疗，那么逆行（软性）URS是首选干预措施，因为该疗法与较低的发病率相关。
10.输尿管结石
对于新诊断出的小型输尿管结石患者，若无积极移除指征，最初应对患者进行定期评估并予以观察。
治疗方案选择：
（1）>5 mm的（远端）输尿管结石，可使用α受体阻滞剂（一种药物排石疗法）作为的治疗选择之一是。
（2）对于严重肥胖的病例，将URS作为输尿管（和肾）结石的一线治疗方式。
（3）若无使用SWL的指征，或SWL失败，以及上尿路不适合逆行性输尿管镜时，使用经皮顺行输尿管镜碎石。
此外，应告知患者，与冲击波碎石术相比，URS通过单次手术就达到无结石状态的可能性更大，但URS比冲击波碎石术的并发症发生率高。
图1：输尿管结石治疗流程图（若有积极移除指征）
11.肾结石
若肾结石还未得到治疗，应对患者定期随访（最初在6个月后进行一次，随后每年一次，评估症状和结石状态，通过超声，肾、输尿管、膀胱造影或计算机断层扫描）。
治疗方案选择：
（1）肾盂和肾上盏或中盏结石<2 cm患者，可选择SWL和腔内泌尿外科治疗[PNL，逆行肾内手术（RIRS）]。
（2）>2 cm的较大结石患者，PNL为一线治疗方式，若不能选择，可以使用输尿管软镜或SWL治疗，但后续手术和放置输尿管支架的风险较高。
（3）对于肾下极结石，因SWL的疗效有限（取决于SWL的有利和不利因素），即使结石>1 cm，也应行PNL或RIRS。
（4）在PNL和SWL不可取的情况下，使用输尿管软镜（即使对于>2 cm的结石）治疗，但在这种情况下，有很大可能需要进行后续手术并放置输尿管支架。
图2：肾结石治疗流程图（若有积极治疗指征）。
12.开放式及腹腔镜手术
若SWL、逆行性或顺行性输尿管镜和PNL失败，或这些手术的成功几率不大的极少数情况发生时，行腹腔镜或开放式手术取石。
