前列腺癌（PCa）是一种复杂的疾病，疾病特征、患者年龄、合并症和患者个体偏好都会影响治疗方法的选择，因此，任何可使用的疗法都需与患者进行充分讨论。本篇内容摘录2019EAU前列腺癌指南中的强推荐建议，阐述PCa最新诊疗方案。
PCa分期沿用2017肿瘤淋巴结转移（TNM）分期标准。
表1：2017 TNM分期
表2：EAU关于局限性及局部晚期前列腺癌生化复发的风险分组
PCa分期建议：
●任意风险组分期：切勿使用电子计算机断层扫描与经直肠超声进行局部分期。
●低危局限性前列腺癌：勿使用额外影像学途径进行分期。
●高危局限性PCa或局限性晚期PCa：进行转移性筛查，其中应至少包括横断面腹部盆腔成像与骨扫描。
●健康状况及预期寿命评估建议：参考每位患者的预期寿命、健康状况和合并症进行PCa管理。
1.PCa筛查和早期诊断
（1）避免在没有告知潜在风险和益处的情况下就对患者进行PSA检测。
（2）为充分知情、身体状况（PS）良好、预期寿命不少于10~15年的患者，提供个性化、充分考虑风险的策略。
（3）为PCa患病风险升高的充分知情患者，提供早期PSA检测：
①50岁以上患者；
②45岁以上且有PCa家族史的患者；
③45岁以上的非裔美国人。
（4）早期诊断的停止时间应基于预期寿命和身体状况决定；预期寿命少于15年的患者不可能从中获益。
2.PCa的诊断评估
（1）影像学
●对所有患者的建议：根据PI-RADS指南，获取多参数磁共振成像（mpMRI）并对其解读。
●对首次活检患者的建议：若mpMRI呈阳性（即 PI-RADS≥3），行靶向活检联合系统活检。
●对活检阴性患者的建议：前列腺活检前先行mpMRI；若mpMRI呈阴性（即PI-RADS≤2），且临床怀疑前列腺的可能较高，经患者同意后进行系统活检。
（2）前列腺活检
●在处理症状性患者时，应基于PSA检测及DRE进行初始判断。
●无菌环境下，经直肠行前列腺细针活检。
●通过前列腺周局部浸润麻醉，以进行经直肠前列腺细针活检。
●分别报送不同部位的前列腺核芯活检标本，并对其进行处理及病理学报告。
●使用2014版ISUP分级系统对PCa进行分级。
●勿将经尿道前列腺切除术作为诊断癌变的途径。
3.PCa的积极治疗
●建议
（1）告知患者，在生存结局方面，没有哪一种积极疗法有明显优势。
（2）告知患者，所有的积极疗法都有副作用。
●手术治疗
（1）告知患者在功能性或肿瘤学结局方面，没有哪一种手术方式（开放式腹腔镜或机器人辅助根治性前列腺切除术）具有明显优势。
（2）当有必要进行扩大的盆腔淋巴结清扫术（LND）时，为患者行LND。
（3）当有淋巴结外浸润风险时（基于cT分期、ISUP评分、诺模图和mpMRI），勿进行神经保留手术。
●前列腺切除标本的处理建议
（1）遵循2010版ISUP共识会议指南，处理和报告前列腺切除标本。
（2）采用常规（象限）切片或标本全包埋切片，保证整体包埋。
（3）切片前对整个表面进行墨汁染色以评估外科切缘。
（4）分别检测前列腺尖及前列腺基底，采用锥形取材法做矢状或径向切片。
●放射疗法治疗
（1）采用体外放射疗法对PCa进行确定性治疗，如调强放射治疗（IMRT）或容积弧形调强放射治疗（VMAT）。
（2）对仔细挑选的局限性疾病患者进行中度大分割放疗（HFX）联合IMRT/VMAT，包括对前列腺进行图像引导放射治疗。
（3）确保中度HFX遵循具有相同结局和毒性的试验的放射治疗方案，即60 Gy/20次，共4周，或70 Gy/28次，共6周。
●手术和放疗之外的积极治疗选择
（1）仅在临床试验背景下进行冷冻治疗和高强度聚焦超声。
（2）仅在临床试验背景下进行局灶治疗。
4.不同疾病分期的一线治疗
（1）低危疾病
●观察等待：对预期寿命<10年（基于合并症）的无症状患者进行观察等待。
●主动监测：对适合治愈性治疗的低危PCa患者行主动监测；若首次活检前未进行多参数磁共振成像（mpMRI），那么验证性活检之前应进行mpMRI；随访基于直肠指检、前列腺特异性抗原（PSA）和重复活检；告知患者未来需要进一步治疗的可能性。
●盆腔淋巴结清扫术（PLND）：勿进行PLND（pN+的预估风险<5%）。
●放射疗法：对未进行过经尿道前列腺切除术（TURP），且国际前列腺症状评分（IPSS）良好，以及前列腺体积<50 ml的低危PCa患者，进行低剂量率（LDR）近距离放射治疗；采用调强放疗（IMRT），总剂量为74-80 Gy，或中度大分割放疗（4周60 Gy/20fx，或6周70 Gy/28fx），不联合雄激素剥夺疗法。
●其他疗法：仅在临床试验环境下进行全腺体治疗（如冷冻治疗、高强度聚焦超声等）或局灶治疗。
（2）中危疾病
●根治性前列腺切除术（RP）：对预期寿命>10年的中危PCa患者行RP；对包膜外病变风险低的患者进行保留神经的手术。
●扩大的盆腔淋巴结清扫术（ePLND）：对盆腔淋巴结阳性预估风险超过5%的中危PCa患者进行ePLND。
●放射疗法：对未进行过TRUP、IPSS良好，且前列腺体积<50 ml的特定PCa患者进行LDR近距离放射治疗；体外放射疗法（EBRT）时，总剂量为76-78 Gy或中度大分割放疗（4周60 Gy/20fx，或6周70 Gy/28fx），联合短期新辅助+雄激素剥夺治疗（ADT）（4~6个月）。
●其他疗法：仅在临床试验环境下进行全腺体治疗（如冷冻治疗、高强度聚焦超声等）或局灶治疗；勿对中危无症状、不能接受任何局部治疗的患者提供ADT单一疗法。
（3）高危局限性疾病
●RP：对预期寿命>10年的高危局限性PCa患者行RP，但仅作为多模式治疗的一部分。
●ePLND：对高危疾病患者行ePLND；勿通过在RP术中进行淋巴结冰冻切片检查的方式来决定继续或终止手术。
●放射疗法：对高危局限性患者，使用76-78 Gy的EBRT联合长期ADT（2~3年）。
●其他疗法：勿对高危患者进行全腺体或局灶治疗；勿对无症状患者使用ADT单一疗法。
（4）局部晚期疾病
●RP：为特定患者（cT3b-T4 N0或任意TN1）提供RP，RP仅为多模式治疗的一部分。
●ePLND：对高危PCa患者进行ePLND；勿在RP术中对淋巴结冰冻切片进行检查，以决定继续或终止手术。
●放射疗法：对晚期局限性cN0疾病患者进行放射治疗联合长期ADT。
●其他疗法：勿对高危患者进行全腺体或局灶治疗；仅对不愿意或不适合局部治疗（有症状或无症状）、PSA倍增时间（DT）<12个月，或PSA>50 ng/ml或低分化肿瘤患者，行ADT单一疗法。
（5）根治性前列腺切除术后的辅助治疗
●仅对术后PSA<0.1 ng/ml的男性讨论进行辅助治疗。
●勿对pN0患者进行辅助ADT。
●对局部复发风险增加的患者[pT3 pN0，切缘阳性（影响最大）和（或）精囊侵犯]进行术野辅助体外放射治疗。
