【指南】尿道狭窄治疗安全共识

经皮肾镜术后出血是泌尿外科常见的手术并发症，本篇报道1例由于合并胡桃夹综合征造成经皮肾镜术后反复肉眼血尿的病例。【病例资料】患者男性，59岁。主因“发现左肾结石3年，左侧腰部胀痛1天”入院。【诊疗经过】第一次入院泌尿系CT平扫提示：双肾多发结石，左侧为主，左侧输尿管上段结石，左肾盂积水。遂于入院后5日行超声引导下左侧经皮肾镜碎石取石术，留置左侧双J管及左肾造瘘管后结束手术。术后3天拔除左肾造瘘，术后10天拔除尿管，患者出院。第二次入院术后14天，患者因“肉眼血尿伴急性尿潴留1天”就诊。超声提示：膀胱内血凝块。急查血红蛋白102 g/L，急诊行膀胱镜下血块清除术，拔除左侧输尿管双J管，镜下观察双侧输尿管口喷尿清亮，未见出血。7天后拔除尿管，患者出院。第三次入院术后28天，患者再次因“肉眼血尿1天”就诊，急查血红蛋白64 g/L。入院行输血治疗，考虑不除外假性动脉瘤或动静脉瘘形成。遂请介入血管外科行左肾动脉造影：术中造影可见左肾动脉主干及分支显影良好，未见明显造影剂外溢及静脉提前显影征象（图1A），但动脉造影过程中，静脉期显影示左肾静脉粗大，左肾静脉主干可见明显切迹（图1B）。术中考虑左肾“胡桃夹综合征”可能。图1：左肾动脉造影图像A 左肾动脉造影显示动脉走行清晰，无造影剂外溢；B 静脉期显示左肾静脉主干明显受压进一步行左肾静脉造影并测压：下腔静脉压力为9 cmH2O，左肾静脉切迹远端压力为15 cmH2O。“胡桃夹综合征”诊断明确，因未见明显动脉出血，遂造影检查结束返回病房，间断输注同型压积红细胞6 U，绝对卧床2周，血尿症状未再出现，血红蛋白稳定于115 g/L，病情平稳出院。【讨论】关于胡桃夹综合征1.定义胡桃夹综合征是指左肾静脉在回流入下腔静脉过程中，由于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的挤压造成的左肾静脉血淤滞，回流受阻，进而引起的血尿、左腰痛、左侧精索静脉曲张、蛋白尿等一系列的症状。2.诊断胡桃夹综合征诊断的金标准是通过静脉造影显示左肾静脉主干受压，进一步测压提示左肾静脉与下腔静脉的压力梯度＞4 cmH2O（3 mmHg）。其他辅助检查包括：尿常规可见大量正常形态红细胞；彩超左肾静脉血流速；CT血管造影等。3.治疗其治疗方式根据病情的严重程度及发病时间不同，可采用保守治疗、静脉内支架置入术、开放或腹腔镜下左肾静脉外支架固定术及肠系膜上动脉移位术、自体肾移植手术等。经皮肾镜手术是治疗肾结石或输尿管上段结石有效的微创治疗手段。然而，出血、损伤、感染是经皮肾镜手术的三大并发症。国内外大宗病例报道的经皮肾镜术后出血发生率高达1.2%~11.0%，胡桃夹综合征合并经皮肾镜术后出血的病例，目前尚未见国内外有文献报道。通过本例，虽然造影未见动脉出血，血尿间歇期尿色完全清亮、无肉眼血尿，但当静脉压力超过一定阈值后，患者仍出现肉眼血尿。考虑左肾静脉血淤滞，静脉回流压力过大，超过静脉壁新鲜创面的支持强度，再次出现血尿，是该病例反复顽固血尿的根本原因。对此，应采用严格的绝对制动措施2周，加强止血，待血管壁彻底愈合后，才能嘱患者逐步恢复正常活动，5~7天的制动时间不足以让血管壁完全修复，足够的制动时间（＞14天）才能使患者受益。综上所述，对于胡桃夹综合征合并经皮肾镜术后反复出血患者，应果断采取动脉造影检查，若经证实无明显肾动脉损伤，应采用严格的绝对制动措施（＞14天），加强止血是有效的治疗方式。来源：刘军，王田，王晓峰.胡桃夹综合征合并经皮肾镜术后反复出血1例报告（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（2）:166-167.