经皮肾镜术后出血是泌尿外科常见的手术并发症，本篇报道1例由于合并胡桃夹综合征造成经皮肾镜术后反复肉眼血尿的病例。
【病例资料】
患者男性，59岁。主因“发现左肾结石3年，左侧腰部胀痛1天”入院。
【诊疗经过】
第一次入院
泌尿系CT平扫提示：双肾多发结石，左侧为主，左侧输尿管上段结石，左肾盂积水。遂于入院后5日行超声引导下左侧经皮肾镜碎石取石术，留置左侧双J管及左肾造瘘管后结束手术。术后3天拔除左肾造瘘，术后10天拔除尿管，患者出院。
第二次入院
术后14天，患者因“肉眼血尿伴急性尿潴留1天”就诊。超声提示：膀胱内血凝块。急查血红蛋白102 g/L，急诊行膀胱镜下血块清除术，拔除左侧输尿管双J管，镜下观察双侧输尿管口喷尿清亮，未见出血。7天后拔除尿管，患者出院。
第三次入院
术后28天，患者再次因“肉眼血尿1天”就诊，急查血红蛋白64 g/L。入院行输血治疗，考虑不除外假性动脉瘤或动静脉瘘形成。
遂请介入血管外科行左肾动脉造影：术中造影可见左肾动脉主干及分支显影良好，未见明显造影剂外溢及静脉提前显影征象（图1A），但动脉造影过程中，静脉期显影示左肾静脉粗大，左肾静脉主干可见明显切迹（图1B）。术中考虑左肾“胡桃夹综合征”可能。
图1：左肾动脉造影图像
A 左肾动脉造影显示动脉走行清晰，无造影剂外溢；B 静脉期显示左肾静脉主干明显受压
进一步行左肾静脉造影并测压：下腔静脉压力为9 cmH2O，左肾静脉切迹远端压力为15 cmH2O。“胡桃夹综合征”诊断明确，因未见明显动脉出血，遂造影检查结束返回病房，间断输注同型压积红细胞6 U，绝对卧床2周，血尿症状未再出现，血红蛋白稳定于115 g/L，病情平稳出院。
【讨论】
关于胡桃夹综合征
1.定义
胡桃夹综合征是指左肾静脉在回流入下腔静脉过程中，由于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的挤压造成的左肾静脉血淤滞，回流受阻，进而引起的血尿、左腰痛、左侧精索静脉曲张、蛋白尿等一系列的症状。
2.诊断
胡桃夹综合征诊断的金标准是通过静脉造影显示左肾静脉主干受压，进一步测压提示左肾静脉与下腔静脉的压力梯度＞4 cmH2O（3 mmHg）。
其他辅助检查包括：尿常规可见大量正常形态红细胞；彩超左肾静脉血流速；CT血管造影等。
3.治疗
其治疗方式根据病情的严重程度及发病时间不同，可采用保守治疗、静脉内支架置入术、开放或腹腔镜下左肾静脉外支架固定术及肠系膜上动脉移位术、自体肾移植手术等。
经皮肾镜手术是治疗肾结石或输尿管上段结石有效的微创治疗手段。然而，出血、损伤、感染是经皮肾镜手术的三大并发症。国内外大宗病例报道的经皮肾镜术后出血发生率高达1.2%~11.0%，胡桃夹综合征合并经皮肾镜术后出血的病例，目前尚未见国内外有文献报道。
通过本例，虽然造影未见动脉出血，血尿间歇期尿色完全清亮、无肉眼血尿，但当静脉压力超过一定阈值后，患者仍出现肉眼血尿。考虑左肾静脉血淤滞，静脉回流压力过大，超过静脉壁新鲜创面的支持强度，再次出现血尿，是该病例反复顽固血尿的根本原因。对此，应采用严格的绝对制动措施2周，加强止血，待血管壁彻底愈合后，才能嘱患者逐步恢复正常活动，5~7天的制动时间不足以让血管壁完全修复，足够的制动时间（＞14天）才能使患者受益。
综上所述，对于胡桃夹综合征合并经皮肾镜术后反复出血患者，应果断采取动脉造影检查，若经证实无明显肾动脉损伤，应采用严格的绝对制动措施（＞14天），加强止血是有效的治疗方式。
来源：刘军，王田，王晓峰.胡桃夹综合征合并经皮肾镜术后反复出血1例报告（J）.现代泌尿外科杂志，2019,24（2）:166-167.
