原发性尿道癌特指原发于尿道而非继发于尿路其他部位的恶性肿瘤，发病率极低，在恶性肿瘤的构成比中不足1%。相关流行病学数据极少，本篇报道2011~2016年收治的5例患者，对其临床资料进行总结分析。
【病例资料】
患者就诊年龄40~68岁，其中4例为40~60岁，1例为60岁以上，平均年龄56岁。从出现症状到就诊时间为3~12个月，平均7.8个月，其中3例就诊原因为排尿困难，其余2例分别因肉眼血尿、尿道口肿物就诊。查体2例可触及尿道口肿物，5例均经尿道膀胱镜检或一期术后病理诊断为尿道癌（远端尿道癌1例，近端尿道癌4例），全身评估未见淋巴结及远处转移，均行手术治疗。
术后病理：尿路上皮癌2例，腺癌2例，透明细胞癌1例（详见表1、图1）。根据2016年第8版国际抗癌联盟TNM分期系统，5例患者术后临床病理分期：1例为T1N0M0期，1例T2N0M0期，3例为T3N0M0期。
由于患者个人意愿、经济条件等原因，5例患者术后均未继续行辅助放疗或化疗，定期随访。
表1：患者临床资料
图1：患者构成
【结果】
本组5例患者中，就诊时早期尿道癌（≥T2期）2例，进展期尿道癌（T3、T4期）3例，随访详见表2。
表2：随访情况
【讨论】
关于原发性尿道癌
1.流行病学特征
原发性尿道癌是一种非常罕见的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的比例不足1%。VISSER等报道原发性尿道癌在欧洲男性、女性的年发病率分别为1.6/106和0.6/106。而在美国，SWARTZ等报道男性、女性的年发病率分别为4.3/106和1.5/106，并且发病率随着年龄的增长逐渐增高，以75~84岁年龄段发病率最高，男性、女性分别达32/106、9.5/106。另外，在女性患者中，55岁以上发病率是55岁以下的10.4倍（19.2/1.85）。
本组患者也以55岁以上为主（4/5）。
2.病因
原发性尿道癌的病因尚不明确，女性尿道癌的发展可能与反复的泌尿系感染（包括HPV感染）、尿道憩室、性生活和分娩等有关。
本组患者中，1例有反复泌尿系感染病史，1例肿瘤来源于尿道憩室。
3.分类
女性尿道常根据解剖位置分为近端尿道（近端1/3）和远端尿道（远端2/3）。近端尿道表面被覆的是尿路上皮，淋巴主要回流至盆腔淋巴结。远端尿道表面被覆的是鳞状上皮，淋巴主要回流至腹股沟淋巴结，
根据解剖位置，可将尿道癌分为近端尿道癌（最常见，35%~50%）和远端尿道癌（9%~18%）。与组织学相对应，近端尿道癌病理类型主要是尿路上皮癌和腺癌，而远端尿道癌病理类型以鳞癌为主。VISSER等和SWARTZ等报道原发性尿路上皮癌（54%~65%）是原发性尿道癌的主要病理类型，其次是鳞癌（16%~22%）和腺癌（10%~16%）。
本组5例女性原发性尿道癌中，远端尿道癌1例（20%），近端尿道癌4例（80%）。按病理类型分类包括尿路上皮癌2例、腺癌2例和透明细胞癌1例，与文献报道一致，以尿路上皮癌、腺癌最为多见。
4.临床表现
女性原发性尿道癌的临床表现复杂多样，据报道70%以上的患者表现为反复的泌尿系感染、尿路刺激症或尿道出血等症状，分别有23%、20%的患者表现出尿路梗阻症状或者血尿。
5.诊断
鉴于尿道癌临床表现的非特异性，患者可能会被误诊为尿道的良性疾病延误诊断，如尿道肉阜、脱垂或憩室等。当临床怀疑尿道癌时，应对患者进行全面的体格检查，尤其应注意尿道外口有无新生物以及腹股沟淋巴结有无肿大。
同时，应行双合诊初步评估病变的临床分期，排除结直肠或妇科肿瘤，可进一步通过盆腔CT或MRI查找原发肿瘤或转移灶的证据，且MRI对肿瘤的分期具有重要意义。尿液细胞学的诊断价值有限，灵敏度约55%~59%。最终需要通过尿道膀胱镜检查及活检病理来明确或排除诊断。
本组5例患者从出现临床表现到就诊3~12个月，平均7.8个月。1例因血尿就诊，1例因尿道口肿物就诊，3例因排尿困难就诊，5例均无腹股沟区淋巴结肿大。其中3例经CT或MRI发现尿道肿瘤，5例均由膀胱镜下活检或一期手术病理确诊为尿道癌。
6.病理分期
原发性尿道癌可根据第8版国际抗癌联盟的TNM分期系统进行分期：
Tx期：肿瘤无法被评估；T0期：没有原发肿瘤的证据；Ta期：肿瘤呈乳头状无浸润；Tis期：原位癌；T1期：肿瘤侵犯尿道黏膜下层；T2期：肿瘤侵犯尿道周围肌层；T3期：肿瘤侵犯尿道周围组织（如阴道肌层及黏膜、膀胱颈、阴唇等）；T4期：肿瘤侵犯其他尿道周围器官。
N0：无区域淋巴结转移；N1：单发淋巴结转移；N2：多发淋巴结转移。
Mx：远处转移无法评估；M0：无远处转移；M1：有远处转移。
7.治疗
由于原发性尿道癌的发病率很低，相关的临床研究有限，因此，治疗还未达成共识。可行的治疗方式包括手术、放疗、化疗等，以手术治疗为主。
（1）手术：手术方式主要取决于肿瘤的部位以及分期。对于局限型尿道癌，为了最大限度地保证手术达到根治，手术范围应远端起自双侧球海绵体肌，环形切除尿道周围所有软组织至耻骨联合和膀胱颈，尿道后壁切除范围应包括阴道前壁。
同时，还要考虑到患者对个人形象以及排尿功能等的需求，对于位于尿道远端、体积较小、较表浅的肿瘤，在术中保证切缘阴性的前提下，可选择行部分尿道切除术，但存在复发率高以及继发性尿失禁的风险。
（2）放疗：文献报道，对于位于远端尿道、体积较小、较表浅的肿瘤，单纯行放疗就有可能达到治愈。但放疗也会引起一系列并发症，主要包括尿道狭窄、放射性膀胱炎/尿道炎、纤维化以及窦道形成等，并发症发生率约在20%左右。
对于近端尿道癌或进展期尿道癌，则往往需要根据实际情况决定是否行扩大的前盆腔脏器切除术以达到根治的目的，或采取手术联合放疗、化疗的多学科综治疗方案。
本组患者1例行远端尿道切除术，3例行尿道+阴道前壁+部分膀胱切除+膀胱造瘘术，1例行尿道+阴道前壁+膀胱+子宫+双侧附件切除+回肠代膀胱+皮肤造口术，术后均未行辅助放化疗。2例患者分别在术后10个月、18个月出现复发或远处转移，其中1例患者目前带瘤生存，另1例患者失访。余3例患者目前无瘤生存。
8.预后
女性原发性尿道癌的预后较差，影响预后的主要因素包括年龄、种族、临床分期、肿瘤部位、肿瘤体积、病理类型以及治疗等。本组患者随访应答共4人，失访1人。由于样本量较小，且部分患者随访时间较短，故而需要收集更多的病例资料、对患者进行更长期的随访才能对原发性尿道癌的预后有更深一步的了解。
总之，女性原发性尿道癌是一种发病率极低的泌尿生殖系统恶性肿瘤，病因尚不清楚，临床表现缺乏一定的特异性，影像学检查可作为初筛，确诊有赖于尿道膀胱镜检查及病理学结果。对于早期、位于远端尿道的肿瘤可行部分尿道切除术或放疗，对于进展期或位于近段尿道的肿瘤需采取手术和放化疗相结合的综合治疗方案。
来源：刘献辉，许克新，张维宇，等.女性原发性尿道癌1例报告（J）.现代泌尿外科杂志.2018，23（1）：43-46.
