膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，更是一种直接威胁患者生存的疾病。规范和提高膀胱癌的诊断和治疗水平具有重要意义。本篇内容将系统介绍膀胱癌的临床表现、诊断和治疗原则。
一、膀胱癌的临床表现
1.血尿
血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇性全程无痛血尿。血尿出现的时间及出血量和肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。血尿分为肉眼血尿或镜下血尿，据报道，表现为肉眼血尿的膀胱癌发病率为17%~18.9%，镜下血尿的膀胱癌发病率为4.8%~6%。
2.膀胱刺激征
膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而Ta、T1期肿瘤常无此类症状。
3.其他症状
其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿滞留。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。
4.体征
膀胱癌患者一般无临床体征，因此查体对早期患者（如Ta、Tl期等）的诊断价值有限，触及盆腔包块是局部晚期肿瘤的表现。
二、诊断
依据患者病史、症状及体征，结合实验室检查、影像学检查、尿细胞学及尿肿瘤标记物检查、膀胱镜检查做出临床诊断。膀胱镜是最重要的检查，通过膀胱镜下活检进行病理检查是诊断膀胱癌的金标准。上尿路的影像学检查可了解是否合并肾盂和（或）输尿管肿瘤。膀胱癌临床诊断流程见图1。
图1：膀胱癌的诊断策略
1.影像学检查
影像学检查包括超声检查、CT及CT尿路造影（CTU）、MRI及磁共振泌尿系水成像（MRU）、静脉尿路造影（IVU）、胸部X线摄片/胸部CT等。主要目的是了解膀胱病变程度、胸腹盆腔脏器、腹膜后和盆腔淋巴结及上尿路情况，利于判断膀胱癌临床分期。
2.尿细胞学及肿瘤标记物检查
（1）尿细胞学
针对尿液或膀胱冲洗标本的尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿细胞学阳性意味着泌尿道的任何部分，包括：肾盏、肾孟、输尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。但尿细胞学阴性并不能排除低级别尿路上皮癌的存在。同时，应注意尿标本中癌细胞数量少、细胞的不典型或退行性变、泌尿系感染、结石、膀胱灌注治疗和检查者的技术差异等因素会影响尿细胞学检查结果。
（2）尿膀胱癌标志物
因尿液肿瘤标志物检测的敏感度高但特异度相对较低，尚未在临床上广泛应用。目前为止，仍然没有一种理想的标志物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查而对膀胱癌的诊断、治疗、术后随诊和预后等方面做出足够的判断。
3.内镜检查
（1）膀胱镜检查和活检
膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态（乳头状的或广基的）、部位以及周围膀胱黏膜的异常情况，同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊断。
当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时，建议行选择性活检，以明确诊断和了解肿瘤范围。在尿细胞学检查阳性而膀胱黏膜表现为正常、怀疑有原位癌存在时，应考虑行随机活检。如果膀胱肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，并发前列腺部尿道癌的危险性增加，建议行前列腺部尿道活检，此外，尿细胞学阳性或前列腺部尿道黏膜表现异常时，也应行该部位的活检。
（2）诊断性经尿道电切术（TUR）
如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变，可以省略膀胱镜检查，直接行诊断性TUR，这样可以达到两个目的：一是切除肿瘤，二明确肿瘤的病理诊断和分级、分期，为进一步治疗以及预后判断提供依据。
三、治疗原则
非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（NMIBC）的标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt），术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案（图2）。
图2：非肌层浸润性膀胱癌治疗流程
肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（MIBC）、鳞状细胞癌、腺癌、脐尿管癌等以外科手术为主的综合治疗，手术主要为根治性膀胱切除术；部分患者可选择行膀胱部分切除术；T2-T4aN0M0期膀胱尿路上皮癌可选择术前新辅助化疗，术后根据病理结果的高危因素决定是否辅以术后全身化疗和（或）放疗。转移性膀胱癌以全身化疗为主，可用姑息性手术、放疗缓解症状（图3）。
图3：肌层浸润性膀胱癌治疗流程
参考文献
[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.膀胱癌诊疗规范（2018年版）.中华人民共和国国家卫生健康委员会官网.2018-12-17.
[2]那彦群，叶章群，孙光等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.人民卫生出版社（2014版）.
