世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。认识其危险因素，并了解分级、分期可更好地指导并帮助患者选择合理的治疗方法和评价预后。
一、危险因素
前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，但与以下因素密切相关。
1.遗传与年龄
约9%前列腺癌患者为真正家族遗传型前列腺癌，家族遗传型前列腺癌是指3个或3个以上亲属患病或至少2个为早期发病，患者发病时年龄年轻，43%的患者年龄≤55岁。
前列腺癌的发病与年龄密切相关，其发病率随年龄而增长，年龄越大发病率越高，高发年龄为65～80岁。
2.外源性因素
流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高，提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。
酒精摄入量过多是前列腺癌的高危因素，同时与前列腺特异性死亡率相关；过低或者过高的维生素D水平和前列腺癌的发病率有关，尤其是高级别前列腺癌；油炸食品的摄入与前列腺癌的发病相关；绿茶可能是前列腺癌的预防措施之一。
此外，研究发现维生素E和硒并不能影响前列腺癌的发病率；对于性腺功能减退的患者，补充雄激素并未增加前列腺癌的患病风险。
二、病理分级与分级系统
1.前列腺癌病理分级
2016年WHO出版的《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中，前列腺癌病理类型包括腺癌（腺泡腺癌）、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等。其中，前列腺腺癌占主要部分，通常所提到的前列腺癌主要为前列腺腺癌。
前列腺腺癌的病理分级推荐使用Gleason评分系统：
（1）Gleason1级：由密集排列但相互分离的腺体构成境界清楚的肿瘤结节。
（2）Gleason2级：肿瘤结节有向周围正常组织的微浸润，且腺体排列疏松，异型性大于1级。
（3）Gleason3级：肿瘤性腺体大小不等，形态不规则，明显地浸润性生长，但每个腺体均独立不融合，有清楚的管腔。
（4）Gleason4级：肿瘤性腺体相互融合，形成筛孔状，或细胞环形排列中间无腺腔形成。
（5）Gleason5级：呈低分化癌表现，不形成明显的腺管，排列成实性细胞巢或单排及双排的细胞条索。
图1：Gleason评分系统
Gleason评分还需遵守以下原则：①Gleason评分2～5分不适用于穿刺活检标本诊断中，且在其他方式切除标本中也应慎用；②筛状腺体归为Gleason4级；③肾小球样结构的腺体应为Gleason4级；④黏液腺癌的分级应根据其生长方式进行判断，而不是均归为Gleason4级；⑤Gleason4级除包括筛状结构和肾小球样结构外，一些分化较差的腺体和融合的腺体也应归为Gleason4级；⑥出现粉刺样坏死即可为Gleason5级；⑦导管腺癌中的筛状和乳头状为Gleason4级，PIN样导管腺癌则归入Gleason3级，伴有坏死者为Gleason5级；⑧在高级别腺癌中，如果低级别成分<5%可以被忽视。相反，在穿刺活检标本中，若有高级别成分存在，无论其比例多少，均应计入评分；⑨在根治标本中，如按之前标准在Gleason评分为7分（4＋3）的组织中发现>5%的Gleason5级的成分，最终评分应为Gleason9分（4＋5）；仅出现少量5级成分时，报第三位评分为5级；⑩经治后的肿瘤形态改变明显，可以不评分。
前列腺癌分级分组（Grading Groups）系统根据Gleason总评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个不同的组别：
（1）1级：Gleason评分≤6，仅由单个分离的、形态完好的腺体组成。
（2）2级：Gleason评分3+4=7，主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的形态发育不良腺体/融合腺体/筛状腺体组成。
（3）3级：Gleason评分4+3=7，主要由发育不良的腺体/融合腺体/筛状腺体组成，伴少量形态完好的腺体。
（4）4级：Gleason评分4+4=8；3+5=8；5+3=8，仅由发育不良的腺体/融合腺体/筛状腺体组成；或者以形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体分化的成分组成；或者以缺少腺体分化的成分为主伴少量形态完好的腺体组成。
（5）5级：Gleason评分9~10，缺乏腺体形成结构（或伴坏死），伴或不伴腺体形态发育不良或融合腺体或筛状腺体。
2.前列腺癌分期
前列腺癌分期目前最广泛采用美国癌症分期联合委员会（AJCC）制定的TNM分期系统：
（1）T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、MRI和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定，肿瘤病理分级和PSA可协助分期；
（2）N分期表示淋巴结情况，只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结转移情况，CT、MRI和B超可协助N分期，N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的，分期低于T2、PSA<20 ng/ml和Gleason评分≤6的患者淋巴结转移的机会小于10%，N分期的金标准是开放或腹腔镜淋巴结切除术；
（3）M分期主要针对骨路转移，全身核素骨显像，MRI、X线检查是主要的检查方法。一旦前列腺癌诊断确立，建议进行全身核素骨显像检查。如果核素骨显像发现可疑病灶又不能明确诊断者，可选择MRI等检查明确诊断。
表1：前列腺癌TNM分级系统（AJCC，2017）
3.前列腺癌风险分组
（1）极低危：T1c，Gleason评分≤6/分级分组1级，PSA<10 ng/ml，前列腺活检阳性针数少于3个，每针癌灶≤50%，PSA密度<0.15 ng/ml/g。
（2）低危：T1-T2a，Gleason评分≤6/分级分组1级，PSA<10 ng/ml。
（3）中危偏好：T2b-T2c，或Gleason评分3+4=7/分级分组2级，或PSA 10~20 ng/ml但是前列腺活检阳性针数少于50%。
（4）中危偏差：T2b-T2c，或Gleason评分3+4=7/分级分组2级，或Gleason评分4+3=7/分级分组3级，或PSA 10~20 ng/ml。
（5）高危：T3a或Gleason评分8/分级分组4级，或Gleason评分9~10/分级分组5级，或PSA>20 ng/ml。
（6）极高危：T3b-T4，或分级分组5级，或穿刺活检有4针以上Gleason评分8~10/分级分组4级或5级。
参考文献：中华人民共和国国家卫生健康委员会.前列腺癌诊疗规范（2018年版）.中华人民共和国国家卫生健康委员会官网.2018-11-27.
