【指南】超声引导下经直肠前列腺穿刺安全共识

肾上腺是肝细胞癌（HCC）常见的转移部位，发生率约8%。HCC的肾上腺转移瘤（AM）合并下腔静脉癌栓（IVCTT）较为罕见。术前易被误诊，手术难度大，需给予积极的治疗和密切随访。【病例报告】病例1患者男性，41岁，于2017年11月因“右侧腰背部疼痛2月”就诊。既往乙型肝炎病史10年。诊疗经过泌尿系增强CT示：右侧肾上腺区等密度团块影，大小8.0 cm×6.7 cm×7.7 cm，肿物与肝右叶及膈面分界不清（图1A）；下腔静脉及双侧髂静脉广泛血栓或瘤栓形成（图1B）。图1：A 右侧肾上腺区等密度团块影8.0 cm×6.7 cm×7.7 cm；B 下腔静脉内可见充盈缺损，增强扫描未见明显强化下腔静脉磁共振增强血管造影（CEMRA）示：下腔静脉条带状异常低信号，考虑下腔静脉瘤栓形成，Mayo Ⅳ级（图2）。图2：下腔静脉自L1椎体下缘水平至右心房腔内可见条带状异常低信号，增强扫描部分节段沿管壁呈不均匀环状强化正电子发射断层扫描计算机断层扫描（PETCT）肿瘤全身显像示：右侧肾上腺区占位性病变，肾上腺皮质腺癌？（图3A）合并下腔静脉癌栓形成（图3B），其余器官未见明显转移。图3：A 右侧肾上腺区不规则软组织密度团块，与肝脏及右肾分界欠清，放射性摄取不均匀增高；B 下腔静脉内可见条状放射性浓聚灶行开腹探查及肾上腺肿物活检术：术中探查右肾、右肾上腺肿物与周围组织粘连严重，下腔静脉与周围组织粘连严重，分离过程中渗血多，无法单独游离下腔静脉近心端并套阻断带。向家属交代病情后放弃手术，术中取肿物活检。手术时间372 min，术中出血2000 ml。术后病理诊断：肝细胞性肝癌。免疫组化结果：PAX-8（弱阳性），SF-1（阴性），CK（阳性），Syn（阴性），CgA（阴性），Ki-67（50%阳性），HMB45（阴性），Inhibin-α（阴性），TTF-1（肝）（阳性），Hepatocyte（阳性），NapsinA（阴性），ALK（D5F3）（阴性），TFE-3（弱阳性），Glypican-3（阳性），CK8/18（阳性），CK7（阴性），CK19（灶状阳性），CK20（阴性），Arginase-1（灶状阳性），AFPC（灶状阳性），HBSAg（灶状阳性），CD10（灶状阳性），特殊染色结果AB-PAS（部分细胞阳性）。术后介入栓塞治疗联合阿帕替尼口服，随访8个月仍存活。病例2患者男性，62岁，于2018年1月因“右侧腰痛3月”入院。既往乙型肝炎病史50年。诊疗经过甲胎蛋白：2.4 ng/ml。泌尿系增强CT示：右侧肾上腺区密度不均匀的软组织密度影（图4A）；下腔静脉内可见充盈缺损（图4B）。诊断考虑：右肾上腺区恶性病变可能，下腔静脉瘤栓形成，MayoⅡ级；肝左叶异常强化灶，转移待除。图4：A 右侧肾上腺区密度不均匀的软组织密度影，9.5 cm×6.8 cm，可见不均匀强化；B 下腔静脉内可见充盈缺损下腔静脉超声示：腔静脉肝后段管腔内可见低回声，范围约4.9 cm×2.0 cm。诊断考虑：下腔静脉肝后段管腔内异常回声癌栓可能。患者口服酚苄明控制血压6周后，于2018年3月行右肾上腺巨大肿瘤切除术及下腔静脉癌栓取出术，探查肝脏呈肝硬化表现。游离过程发现组织粘连较重，在下腔静脉远心端留置血管阻断带，在肝尾状叶下方的下腔静脉（近心端）留置阻断带。阻断下腔静脉远心端，沿肾上腺中央静脉根部剪开下腔静脉，置入Foley尿管向下牵拉癌栓后迅速阻断近心端阻断带，完全切除肿瘤（图5）与癌栓，使用4-0血管线缝合下腔静脉切口后松开阻断。手术时间381 min，出血2500 ml，输红细胞1200 ml，血浆600 ml。图5：右肾上腺肿物标本病理诊断：中分化肝细胞癌肾上腺转移，伴片状出血及坏死；伴随下腔静脉内癌栓形成。免疫组化结果：PAX-8（阴性），Inhibin-α（阴性），Hepatocyte（阳性），Glypican-3（阴性），SF-1（阴性）。术后服用靶向药治疗，随访5个月仍存活。【讨论】肾上腺是肝癌转移的常见部位，占肝癌转移的8%。肾上腺组织对肝癌细胞亲和性高，除淋巴、血行转移外，肝癌转移到肾上腺有独特的方式。右肾上腺贴近肝脏下表面形成肝肾上腺融合，融合处有很多扩张的血管，肝癌组织可经此转移至右肾上腺组织。因此，肾上腺转移好发于右侧。HCC AM伴IVCTT1.临床表现：可为腰痛。2.影像学表现：可为肾上腺区占位伴随下腔静脉内充盈缺损，而缺乏肝脏原发肿瘤的表现，或肾上腺转移瘤与肝脏病变分界不清。3.诊断：当影像学检查同时发现肝脏病变和肾上腺病变时，常不易辨别原发灶与转移灶。泌尿系增强CT或MRI亦有误诊可能。诊断的金标准为活检或手术切除后的病理确诊。同时，患者多有病毒性肝炎感染病史。此外，内分泌功能检查多表现为正常，可完善血清肿瘤标记物甲胎蛋白的检测，但如甲胎蛋白位于正常范围，不能除外HCC的可能（如病例2）。4.治疗：HCC AM伴IVCTT的手术难度较大，转移瘤通常与周围组织粘连严重，尤其以肾上极与肝下缘间粘连为著。癌栓通常起源于肾上腺转移灶，通过肾上腺中央静脉延伸至下腔静脉，可能造成下腔静脉（近心端）留置阻断带的位置过高（偏向头侧）而增加下腔静脉近心端游离的范围，增大手术难度。手术治疗肝癌肾上腺孤立性转移是有效的治疗方式。有学者报道接受肾上腺切除术的患者中位生存期为21.4个月，非手术治疗（经动脉栓塞和经皮乙醇注射）的患者为11.1个月，未接受治疗的患者为5.7个月。WAKAYAMA等回顾性分析13例肝癌伴下腔静脉或心房癌栓患者的临床资料。其中，8例（61.5%）出现远处转移，2例为右侧肾上腺转移（癌栓大多来源于肝静脉），仅有1例（7.7%）来源于右侧肾上腺静脉。13例患者全部接受了手术治疗，其中5例（46.2%）接受根治性手术切除的患者1年生存率为80.0%、中位生存期为30.8个月，而接受非根治性手术治疗即有残留肿瘤的患者的1年生存率为29.2%、中位生存时间为10.5个月。接受根治性切除术的患者术后均复发，中位无复发生存期为3.8个月。综上所述，肝细胞癌肾上腺转移瘤伴下腔静脉癌栓临床罕见，术前易被误诊，手术难度大，需要给予积极的治疗和密切的随访。来源：刘茁，赵勋，田晓军，等.肝细胞癌肾上腺转移瘤伴下腔静脉癌栓2例诊治经验（J）.现代泌尿外科杂志，2018,23（12）:971-972.