上周看到了两篇有趣的文章,分别表达了对激光治疗BPH的乐观的和谨慎的两派看法.之前一周已经翻译了正方观点，今天,我们将反方观点翻译出来,供读者先睹为快.
良性前列腺肿大（BPE）症状是一种非常常见的临床疾病。BPE所导致患者产生的主要临床症状为膀胱出口梗阻（BOO）。有BOO症状的患者也可能会有下尿路排尿功能症状（LUTS）。若男性患者（BOO症状以及显著LUTS症状）经临床治疗效果不理想，则其常常可能需要进行手术治疗。对前列腺体积小于80～100 g的患者而言，几十年来，单极经尿道前列腺电切术（TURP）一直是治疗的金标准。美国泌尿协会（AUA）将TURP作为BPH症状的标准治疗方法，欧洲泌尿外科学会也将TURP作为30～80 cm3大小前列腺的治疗方法之一。
过去几年里，出现了很多新的经尿道手术治疗方法，这些治疗方法在不断地挑战着传统的标准手术治疗方法。这些替代经尿道手术治疗方法涉及所有激光治疗方法，包括多种类型的激光以及多种切除前列腺组织的方法（剜除，气化以及切除等），还可进行双极经尿道前列腺切除术。同一时期的许多新技术，例如经直肠高密度超声技术，可视激光消融技术以及经尿道电针消融术等，都声称预后情况较好，但都没有经受住时间的考验。
已经证实TURP效费比高，疗效好，疗效持久，具有明确的长期并发症，再次手术治疗率较低。研究人员开展了一项大样本量的前瞻性多中心研究，共涉及10654名男性，这些患者均采用了TURP方法进行治疗，死亡率为0.1%，短期累积发病率达11.1%。患者经TURP治疗后，其并发症发生情况如下：无法排尿（4.5%～5.8%），需要进行修正手术（1.1%～5.6%），尿路感染（3.6%～4.2%），出现出血症状需进行输血（2.0%～2.9%）以及TUR综合征（0.8%～1.4%）等。通过进行双极TURP治疗，已经使TUR综合征得到了有效解决。使用生理盐水进行双极TURP可进一步改善患者治疗的安全性，并且病人能耐受更长的手术时间，还可减少TUR综合征的发生率，缩短留置导尿管的时间以及住院时间。此外，熟练掌握该技术的外科医生可对大体积前列腺（80～100 g）开展双极TURP手术。
目前出现了多种镜下技术，这些技术甚至可作为可替代TURP方法的新治疗参考标准。采用微创手术方法进行治疗的患者数量也逐年升高。目前，也出现了一些激光治疗方法，本文对钬激光前列腺剜除术（HoLEP）和选择性激光前列腺气化术（PVP）进行了探讨分析。
目前开展了一些有关HoLEP与TURP的比较分析试验。患者的平均随访时间为1～3年不等。在国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量指数（QOL）以及最大尿流率（Qmax）方面，HoLEP的功能性预后与TURP相似。然而，HoLEP的手术时间显著长于TURP（在一项研究中HoLEP所需的手术时间比TURP长2倍）。另一方面，HoLEP可作为较大前列腺患者开放性前列腺切除术的替代疗法。已经证实采用HoLEP治疗患者的功能性预后情况与TURP相似，但与开放性前列腺切除术相比，在治疗较大体积的前列腺时，HoLEP可减少患者的导尿管留置时间，住院时间并可降低患者的手术出血量（为期两年的随访）。有两项荟萃分析表明采用HoLEP治疗的患者，其导尿管留置时间和住院时间均缩短，失血量也少。有一项荟萃分析表明：与TURP相比，患者接受HoLEP治疗后，其尿急症状更加显著（5.6%：2.2%）。HoLEP的并发症是组织粉碎或延迟粉碎过程中由于器械故障引发的膀胱损伤。
HoLEP的学习曲线较长。Shah等人对将近50名患者的学习曲线进行了描述。研究发现治疗成本也是很重要的一个问题，特别是在发展中国家则表现得更加明显。治疗成本的增加往往与需要使用专用的100 W激光，激光纤维以及开展HoLEP手术所需的粉碎器等有关。
选择性激光前列腺气化术（PVP）往往使用532-nm的激光（80-W磷酸钛钾［KTP］激光，绿激光，AMS，Minnetonka，MN）或120-W的三硼酸锂激光（LBO）以及180W的XPS绿激光（GL-XPS）。正在接受抗凝治疗的患者往往使用该方法作为TURP的替代治疗方案。与HoLEP不同，PVP的学习曲线较短。但PVP存在一个固有的局限性，即不能做出组织病理诊断。
Horasanli等人证实采用PVP治疗的患者，其中期预后情况显著较好于TURP（术后导尿管留置时间较短［分别为3.9±1.2天和1.7±0.8天，P＜0.05］，住院时间短［分别为4.8±1.2天和2±0.7天，P＜0.05］）。另一方面，一项短期随访研究显示：采用PVP治疗的患者，其功能性预后情况改善程度不理想（IPSS，Qmax以及残余尿量等）。采用PVP治疗时，手术室用时也显著较长（87分钟：51分钟）。一项荟萃分析显示与M-TURP和B-TURP相比，采用PVP治疗的患者出现排尿困难症状（分别为：8.5%，0.8%以及0%）以及术后尿路感染症状（分别为：12%，4.1%以及2.6%）的比例较高。排尿困难可能是采用绿激光方法治疗后患者存在的一个显著问题。在临床试验中往往对这样的问题重视程度不够，但是类似这些其实是给患者造成困扰的非常常见的问题，有时这些临床症状的持续时间可能会超过3个月之久。
一项用以比较分析PVP和开放性前列腺切除术治疗较大前列腺患者（平均前列腺体积分别为93 mL和96 mL）的随机对照试验证实，PVP治疗的手术室用时显著增加（分别为80分钟和50分钟），在Qmax以及IPSS评分方面两者较为相似，但是在随访时间为18个月时，采用PVP方法治疗的患者，其QOL评分相对较低。与HoLEP类似，治疗成本也是采用PVP/绿激光治疗方法需要考虑的问题之一。激光治疗器械十分昂贵，且往往使用一次性激光纤维。该治疗器械也不适用于其他治疗。2009年，在印度泌尿外科杂志上发表的一项研究认为，由于存在治疗成本较高，缺乏长期疗效的相关临床证据，学习曲线陡峭以及相对于TURP的优势性不强等原因，采用激光方法治疗BPH并不现实（尤其是在一些发展中国家更是如此）。
我们也同意Ahyai等人的观点，即应对患者的个体情况进行差异化分析以确定BOO症状患者最适合的经尿道治疗技术。激光治疗方法并不能适用于所有患者。没有适用于所有患者的治疗方法，但针对某一特定的患者一定存在最适合的治疗方法。上述治疗方法也不能够适用于所有患者。我们认为泌尿外科医生在治疗系统性BPE症状时，应熟悉掌握上述所有治疗技术，只有这样才能为每一名患者确定最佳的治疗方法。因此，我们应该根据患者的临床症状表现情况，抗凝剂的使用情况，前列腺体积，个人预期以及外科医生的临床经验来治疗治疗方案。
----Almeida F G, Silva L T. BPH treatment: laser for everyone | Opinion:NO.[J]. International Braz J Urol, 2018, 44(2):215-218.
来源：公众号“小李之家（ID：xiaoli_family）”
作者：编辑李四
本站及公众号尊重每位原作者的劳动，转载有明确出处的文章时会在醒目位置注明来源及作者。
部分文章、图片、视频出处未知，原作者可在文章末尾或公众号内留言与我站及公众号维护人员联系，我们将予以增加版权或删除处理，谢谢理解！
本站及公众号致力于打造泌尿外科医生大家庭，给百姓提供准确可靠的医学科普信息。由于工作人员有限，如不慎侵权，敬请谅解！
