神经源性膀胱：从诊断到治疗

      既往综述指出，脊髓损伤患者发生肾功能衰竭、肾脏和膀胱结石、膀胱肿瘤、尿路感染和膀胱输尿管反流（VUR）的风险增加。此外，脊髓损伤后的尿失禁和阳痿等问题也对患者的生活质量造成极大的不良影响。因此，在这一患者群体中，主要的治疗目标是预防上尿路功能的退化、降低泌尿系统感染发生的风险和改善患者的生活质量。

      因为这些患者的病情复杂多样，所以在损伤之初对泌尿系统进行全面完整的评估，以及之后定期进行随访是非常重要的。为了系统的回顾神经源性膀胱的诊断和治疗方案，来自于美国南加州大学的 Goldmark 等对既往文献进行了回顾，撰写成文发表在 Curr Urol Rep 的在线期刊上。

      为了更好的理解脊髓损伤累及尿道的病理生理机制，必须先理解正常的排尿过程。正常排尿过程所需要的环路是从脑和脊髓至膀胱和尿道平滑肌之间所建立的神经环路，排空的促进和抑制是由位于骶髓（S2-S4）、脑桥排尿中枢（PM）和大脑皮层的排尿中枢所控制的。来自大脑皮层的信号通过PMC控制自发排尿过程。

      脊髓损伤的急性期被称为脊髓休克阶段。在这一时期内，不进行尿流动力学检查和手术干预。这一阶段一般持续6至12周。在脊髓休克期，患者一般表现为尿潴留，此时可采用清洁导尿技术（CIC）或留置导尿管来应对。脊髓休克期终止的临床表现包括自主排空/尿失禁和下肢痉挛的出现。

      损伤平面通常可以预测患者的临床症状和尿流动力学特征。尿流动力学评估能帮助确定患者最初的膀胱排空障碍，以及明确患者是否存在上尿路功能障碍的风险。

1.脑桥上部病变

      在PMC上的神经病变通常影响排空功能。尿流动力学检查的主要结果是在逼尿肌过度活动，而不伴有尿肌括约肌协同障碍。在正常情况下，膀胱光收缩时括约肌保持松弛，此时膀胱的感觉功能正常。

2.骶上病变

      在脊髓损伤患者中，尿流动力学结果通常为逼尿肌过度活动（DO）以及逼尿肌外括约肌协同障碍（DESD），也就是在膀胱收缩和排空过程中未能间歇松弛或完全松弛。这些患者通常通过增加膀胱内排空压力来克服外括约肌收缩所产生的力量，而这通常导致肾积水和上尿路功能障碍。

3.骶部病变

      骶部水平的脊髓损伤通常是高顺应性无力性膀胱。在这一水平，外括约肌能保持功能，这可能造成膀胱过度充盈。如果病变的部位在骶髓远端，膀胱顺应性可能丧失。由于骶部损伤的患者手功能正常，因此可以很好的进行自我间歇导尿，并且由于括约肌功能完整能保持非失禁状态。

      在脊休克期之后，对脊髓损伤患者的功能进行及时的评估是至关重要的。在近期的一个研究中，研究者发现在他们随访的脊髓损伤患者队列中，死亡原因排列如下：泌尿系统疾病和自杀、缺血性心脏病、肿瘤、败血症、肺炎和流感。

      在1981年，McGuire和其同事发表了一篇里程碑式的文章，在该文中他们对脊髓发育不良的患者进行了为期7年的随访，并证实逼尿肌压力增高和上尿路损伤有关。

      如果逼尿肌压力超过40cmH2O那么发生VUR的风险为68%，发生输尿管扩张的风险为81%。膀胱内压力和出口压力之间存在一定关系，如逼尿肌压力增高会导致膀胱顺应性降低以及出口梗阻，从该结果中我们理解了在具有神经源性膀胱的患者中，逼尿肌压力如果超过过40cmH2O的话那么就可能对上尿道造成损伤。

      根据脊髓医学联盟的指南，脊髓损伤患者每年需要针对泌尿系统进行一次评估。然而，在临床实践中，还没有对所要进行的检查和其频率达成共识。

      针对上尿路功能的评估（如肾脏扫描和血肌酐）和解剖评估（如超声或CT）是十分重要的。下尿路的评估包括尿流动力学评估膀胱功能、膀胱造影筛查是否存在返流、膀胱镜检查评估是否存在解剖异常。

      目前还没有研究针对最佳筛查频率进行探究。在Goldmark等所在的机构中，针对脊髓损伤患者的初始评估包括尿流动力学检测、腹部平片和肾脏/膀胱超声检查。

      在患者已经接受了尿流动力学检查之后，医生会根据患者的损伤平面以及患者自身的偏好和临床表现制定治疗方案。

      在脊髓损伤患者中，一个完整的评估包括仔细的病史询问，进行上文描述的各项检查，这有助于临床医师确定患者存在哪方面的功能障碍，是储尿障碍、还是排空障碍，亦或是两者皆有。在保护上尿路和预防泌尿系统感染方面，定期排空膀胱具有十分重要的作用。

      根据患者损伤的水平，患者可能无法自主排空膀胱，因此需要进行间歇导尿（由患者自行完成或由照料者完成）。存在尿失禁的不完全损伤患者可能获益于行为治疗。

      自从1972年开展清洁间歇导尿技术之后，这种技术成为了部分或完全性尿潴留患者首选的治疗方案。CIC发布的指南将其作为排空膀胱的金标准技术，尤其是当患者主观愿意进行间歇导尿或是护理人员能提供帮助时更适合选用这项技术。但是存在泌尿系统解剖异常、传导通路异常，或是认知功能较差的患者不适合进行间歇导尿。

      在无法自主排空膀胱的患者中，定时导尿技术也是正常排空膀胱的一种方式。间歇导尿的目的在于促进尿液的储存和排空。如果膀胱容量正常，膀胱压力较低，那么NGB患者就能单独应用CIC。然而，在大多数情况下，为了达到目标，CIC必须和药物或手术治疗联合应用。

      在本文的后半部分会对CIC进行详细描述。为了预防膀胱过度膨胀，导尿应该每隔4-6个小时就进行一次，其原因在于正常膀胱容量小于500cc。如果膀胱的容量持续高于500cc的话，患者就需要调整液体摄入量或导尿频率。

      虽然泌尿系统感染是CIC最常见的并发症，但是其总体发病率仍较低。每次导尿出现菌尿症的比例为1%-3%，进行CIC的100天中，菌尿的发生次数约为1-4次。针对这些患者是否需要应用抗生素还存在争议，持反对意见的较多。

      与CIC相比，留置导尿会显著增加肾功能衰竭、膀胱和肾脏结石、尿道瘘、狭窄、尿道糜烂和膀胱肿瘤的发生风险。但是遗憾的是，并不是所有的患者都适合进行CIC。脊髓上段损伤的女性患者若要有效的进行CIC，面临着不少障碍，例如，手功能较差、无法自主转移进行导尿，以及缺乏照料者的帮助等。部分患者不得不留置导尿来预防导尿时所可能出现的神经反射异常。

      与留置导尿相比，耻骨上置管（SPT）的优点如下：能够避免损伤尿道、不需要传递导尿管，以及在有性生活需求的患者中避免了外阴部位导尿管的存在。

      对于四肢瘫的患者，耻骨上导尿管要优于清洁间歇导尿术。可能原因包括患者依赖照料者、痉挛和持续存在尿失禁（已经接受最大剂量抗胆碱药物治疗）。

      与SPT患者相比，留置导尿管的患者附睾炎的发病率更高，同样尿道周围脓肿、医源性尿道下裂和尿瘘的发病率也更高。此外，有一些长期留置导尿的女性发生尿道糜烂的风险也增高，从而导致尿道扩张和难以控制的尿失禁。从我们的经验来看，最好的治疗方式是膀胱颈部闭合联合SPT，而不是广泛的重建术来分流尿液。

      定时排空包括制定排尿和上厕所，但是这高度依赖于膀胱的功能和患者的工作安排情况。一般而言，定时排空在完全性脊髓损伤患者中更适用，可用于预防尿失禁急性发作，或“冲动性”失禁。

      通过防止膀胱过度充盈和尿急可以避免尿失禁的发生。“排尿日记”是确定最佳方案的必不可少的一个部分。但是，只有在那些在一定程度上可以部分控制膀胱的患者才能有效的进行定时排空。

      在Ersoz等进行的一项研究中，他们应用连续充盈膀胱测压术对72例外伤性脊髓损伤患者进行了膀胱充盈感觉检查。在所有的不完全性脊髓损伤患者中，都在一定程度上存在膀胱充盈感觉。该研究指出在脊髓损伤患者中，感觉依赖的膀胱排空技术是可行的。

      如果已经尝试多种保守治疗但无效，或者从长远角度看来，下尿路的压力增高会影响上尿路的功能，此时需要尝试手术治疗。

1.外括约肌切开术

      Ross等首次应用了尿道外括约肌切开术，他们的目的在于通过降低排空压力来保存上尿路的功能。手术的适应征包括DSD、UTI、上尿道扩张、自主神经反射异常或CIC治疗失败。括约肌切开术是在12点方向进行粘膜层和肌层的单个切口的切开（从精阜的近端到尿道球部近端）。

      过去曾经一度认为尿道支架植入和括约肌切开术的有效性相似，但是由于尿道支架植入术的并发症发生率高，以及再次介入术的发生率高，现在已经不推荐应用尿道支架植入术了。

      在括约肌切开术后，可以观察到PVR和逼尿肌压力的降低。但是如果患者无法维持足够的逼尿肌压力的话，则其对括约肌切开术效果不佳，会导致PVR的升高，从而需要更换膀胱管理方案。

      括约肌切开术的再次手术率较高，约为15%至40%。在括约肌切开之后，需要准备收集尿液的外部装置。

2.膀胱扩大成形术

      当CIC和抗胆碱药物BoNT-A联合治疗无法改善膀胱容量，以及保持储尿时膀胱较低压力时，可能需要行有创的治疗。在难治性NDO、难治性尿失禁和膀胱压力增高所致的上尿道功能障碍的患者中，膀胱扩大成形术是一种重要的外科干预措施。

      这一治疗方案明确，患者对治疗的满意度较高，能帮助80%-95%的患者控制排尿，以及保护上尿路。最常见的长期并发症包括膀胱结石和UTI，也有代谢异常尤其是高氯性酸中毒发生的风险。

3.尿失禁的尿流改道手术治疗

      在侵及肌层的膀胱肿瘤中，回肠代膀胱是标准的尿流改道方案，这种方案也用于神经源性膀胱的患者（合并或不合并膀胱切除术），能为患者提供连续的排尿体验，也不会存在异物感。在四肢瘫的患者或留置导尿UTI反复发作的患者中，可以考虑该治疗方案。

      在术后对患者的生活质量进行评估发现患者对手术的满意度很高，没有患者后悔选择手术治疗。改道手术的并发症包括肾盂肾炎、肠梗阻、尿道狭窄、漏尿、脓肿和吻合口及管腔狭窄，并且并发症数量随随访时间的延长而增加。

      回肠可控输出道膀胱腹壁造口术需要将回肠和膀胱吻合，最终的目标是在较低压力下引流尿液。与回肠代膀胱术相比其优势在于避免了吻合口发生狭窄，以及保存了原有的抗反流机制。在小膀胱和过度活跃的患者中，该手术方式尤为适用。

      在脊髓损伤患者中，压力性尿失禁患者的治疗是一项挑战。在女性中，可以进行筋膜悬吊术，但是SUI和排尿出口无力的男性患者的治疗比较困难。对这些患者进行随访时需要注意的是确保低压环境，因为在高压情况下，可能存在上尿路损伤的风险。

      在男性患者中，可以选择在尿道远端至前列腺处性耻骨前列腺悬吊术，成功率为83%，但是需要腹部切口。膀胱颈部闭合被视为最后的治疗选择，仅用继发于长期留置导尿或压疮造成尿道会阴部损坏而造成尿道无法修复的患者。

      与一般人群相比，神经源性膀胱患者发生膀胱肿瘤的风险显著增高。在确诊为神经源性膀胱的50-60岁患者群体中，膀胱肿瘤的发病率为0.27%至10%。在这些患者中，慢性炎症和刺激、UTI、结石和长期留置导尿管都在膀胱肿瘤的发病风险增高中起到显著作用。

      在这些确诊为肿瘤的患者中，50%为鳞状细胞癌。在脊髓损伤患者和长期留置导尿的患者中，膀胱镜检查和尿细胞学检查并不是很有效。

      在脊髓损伤神经源性膀胱的患者中，如何针对泌尿系统进行监测，目前还不存在统一的意见。在Goldmark等所工作的机构中，随访的内容包括每年进行问诊收集病史、体格检查，并进行BUN/Cr、KUB和RUS检查。

      建议患者每5至10年进行一次UDS，或是在临床有指征进行UDS检查时进行安排。尿检筛查和尿培养并非常规检查项目。鉴于神经膀胱超声检查在发现肾积水方面的成本效益和灵敏度（与IVP和VCUG相比），它已经成为了很多临床医务人员推荐的监测方法。

      KUB在发现泌尿道结石方面的灵敏度是14%至54%。专家建议不适于将其作为泌尿道结石的筛查工具。在脊髓损伤患者中，目前还无法确定进行UDS的最佳频率。有一些研究者每年或每两年进行一次筛查，另一些则是根据患者是否存在症状来确定是否要安排检查。

      作者认为，目前还没有研究评估UDS定期筛查和入组时筛查的不同效果。无论选择怎样的随访方式，重要的是认识到神经源性膀胱的特征。仅根据临床症状进行判断或许无法识别治疗失败。

      神经源性膀胱的治疗是极为复杂的，需要在肾功能的保存和生活质量最优化上维持平衡。所有的患者都需要进行肾脏膀胱的超声检查和尿流动力学检查。应该经常对患者进行随访检查，判断有无尿路结石、尿路感染、恶变和上尿路退变的倾向。每年需要询问患者的病史、进行体格检查和肾脏膀胱超声检查，使脊髓损伤患者的肾功能保持长期稳定。