2018年EAU 前列腺癌指南更新汇总

来源：公众号”泌课（ID：Mike-PCa）“作者：泌课有朋自远方来，不亦乐乎！        由「泌课」平台全新打造的学术话题访谈类节目－「友乐记」，继第一期隆重推出后，获得了比较不错的反响和认可，相信大家也是获益良多。为给泌外科同道们带来更多的学术福音，我们继续推出第二期节目，在这期节目里，又讲了哪些干货呢？      而在这一期里，除了依旧担任主持人的贺大林教授外，我们还邀请到了复旦大学附属中山医院泌尿外科的郭剑明教授，以及复旦大学附属华东医院泌尿外科的孙忠全教授，一起畅谈国际前列腺癌治疗的进展变化，以及基于中国国情的前列腺癌个体化治疗。贺大林教授：      尊敬的全国泌尿外科同道们，大家好！今天我们邀请了郭教授与孙教授与大家分享晚期前列腺癌的最新治疗进展，以及如何应用成果来为病人服务。今天的话题就从 ADT 开始。ADT 治疗有六十多年了，但是随着新药物不断问世，比如化疗药物、新型内分泌药物，有很多著名的研究进入到了我们的视野。      我们现在从 STAMPEDE 研究引入，请郭教授分享一下你所理解的STAMPEDE 研究精髓是什么？郭剑明教授：      STAMPEDE 研究是国际上从 05 年就开始进行着的一项多臂、RCT 研究。它分了很多组，有 COX-2 抑制剂——塞来昔布加 ADT 的，也有唑来膦酸加 ADT 的，但后来发现这些治疗没有改善生存，大概在 2012 年终止了。可是有两个组非常有亮点，一个是 2015 年发表的 ADT 联合多西他赛组，生存高于单独的 ADT 治疗。而 STAMPEDE 研究的人群既有转移也有局部晚期的前列腺癌，所以在这组结果发布以后改变了大家对于晚期前列腺癌，特别是激素敏感阶段的治疗方案。后来入组了阿比特龙的研究，其结果在 2017 年发布，表明 ADT 加阿比特龙降低了 37% 的死亡风险，三年的生存率从对照组的这个 76% 升高到了 83%，带来了获益。贺大林教授：      ADT 治疗使得大部分，尤其是晚期患者得到了疾病缓解、生存延长，但最终还是会进入到所谓的 CRPC。STAMPEDE 研究在原有的 ADT 基础上加了化疗，找到了效果；再加阿比特龙，也找到了效果。      我们孙教授在化疗中有非常多的经验，所以请你围绕 STAMPEDE 研究，来谈谈化疗加在 ADT 的时间以及给病人带来的益处？孙忠全教授：      就像刚才说的，ADT 原来是治疗转移性去势敏感性前列腺癌的基石。多西他赛在 2004 年更晚期的转移性去势抵抗性前列腺癌治疗当中取得了进展，延长了患者的生存，我们就很自然地想如果把它往前推一步，推到转移性激素敏感的前列腺癌当中，是不是也会有价值？这就是 STAMPEDE 加上多西他赛这一组的原因。正如我们所想，它不仅延长了患者的生存，并且这个延长非常惊人。它在去势抵抗性前列腺癌当中延长的中位生存大概在三个月，而提前应用后可以延长到十几个月。基于此，我们所有的指南目前也都推荐这样应用多西他赛。贺大林教授：      大家经常会碰到，给病人介绍化疗时病人会觉得害怕，但它其实是个安全有效的办法。今天还要讨论的问题是关于新型内分泌治疗。在 2000 年前我们总是讲激素敏感、激素不敏感、激素抵抗前列腺癌，后来这个名词就变了，现在叫去势抵抗。      那么，郭教授你觉得这个名词的改变与理论的进步，是不是和阿比特龙这样的药物问世有很大的关系？郭剑明教授：      这个问题涉及到前列腺癌的机理。我们原来阻断的是睾丸以及部分肾上腺产生的雄激素，但随着疾病时间的延长，有部分病人还是会复发。后来发现尽管是去势了，但前列腺组织本身也有雄激素在里面起作用，并没有完全地阻断。在这种情况下如果我们加用一种药物，从雄激素合成的源头阻断，就可以改善原来所谓的激素不敏感，所以把名词改成了 「去势抵抗」。贺大林教授：      所以郭教授讲的这些也反映了，科技的进步会不断地更新我们过去的观念。癌细胞它也要想办法去获取生存的能力，我们把血液里的雄激素给它阻断了以后，前列腺癌细胞会自己生产雄激素来供它继续存活。所以刚才郭教授讲的新型内分泌药物，比如说阿比特龙可以把人体里边不管哪个细胞合成的雄激素，都从胆固醇这个路线卡掉，从源头上阻断雄激素合成。     所以孙教授，您觉得这么彻底地把人体里边的雄激素阻断，在临床实践中会不会给病人带来很大的副作用？孙忠全教授：      从现在的应用来说，这个药物的副反应非常小，联合泼尼松以后临床上面很少见到明显的副作用。我们从阿比特龙的 LATITUDE 开始就参加了临床研究，我们的总体感觉是这个药物非常安全，其安全性优于化疗也是毫无疑问的。贺大林教授：      您能不能给大家再分享一下，您刚才说的临床研究方案的设计，以及如何摆正阿比特龙在 ADT 治疗、化疗前后的关系？阿比特龙的治疗方案如何选合适的病人？放在什么时间更有意义？孙忠全教授：      阿比特龙刚上市时的第一项研究是针对转移性去势抵抗性的前列腺癌化疗后患者，因为那时候这部分患者没有好的治疗，那阿比特龙在 301、3001 研究中取得了阳性结果，延长了这类患者的生存。既然在化疗后有效，而且阿比特龙副反应会更小、服用更方便，所以就展开了 302、3002 研究，把它摆到去势抵抗性前列腺癌没有做过化疗的患者当中，发现也是有效的，而且比摆在化疗后更有效，把患者的中位生存时间延得更长。那既然在转移性的去势抵抗性前列腺癌当中有效，LATITUDE 研究就将它用在了初诊的激素敏感前列腺癌当中，但是不是所有初诊的去势敏感患者，而是选择一部分高危的。      它当时的入组条件对高危的定义有：Gleason 评分大于等于 8 分，大于等于三处骨转移，还有一个是有内脏转移，三者之中有两个它才入选。结果发现在这类患者当中，阿比特龙联合 ADT 治疗和经典的 ADT 相比，中位生存期提高了十几个月，再结合刚才郭教授介绍的 STAMPEDE 研究结果，我想阿比特龙在转移性的前列腺癌当中已经取得了全面的胜利。它可以用在转移性的去势抵抗性前列腺癌的化疗前、化疗后，也可以去势敏感性的前列腺癌中。当然用得越早效果越好，患者的获益越大。贺大林教授：      刚才孙教授简短地介绍了几个阿比特龙结合或者单独治疗的一些临床研究。      下面请郭教授谈谈这些国际上的研究结论在我们病人的实践当中，有没有什么一致性或者差异的地方？郭剑明教授：      现在都是以循证医学为依据了，当然指南和现实世界的治疗还是有一定相同和不同点的。根据 LATITUDE 这些研究结果的公布，以及 2018 年国际指南的更新，已将 ADT 联合阿比特龙治疗用在转移性的前列腺癌中。当然我们也要根据中国人的特点进行一些治疗和随访，还需要时间的积累以获得更多数据，最终的目的是让这些晚期患者获得更好的生存，更好的生活质量。「友乐记」访谈现场  专家相谈甚欢贺大林教授：      我有个观点，医疗过程是一个哲学的、含有人文因素的，如果我们轻易给病人下一个晚期的结论，会让病人失去生存的信心。      孙教授所在的华东医院是中国非常有名的医院，有很多老年病人就诊。我想请教您在应用阿比特龙的实践中，是怎样选择它的适应症的？孙忠全教授：      因为 LATITUDE 和 STAMPEDE 是近一两年才公布的结果，当然指南也已经更新了，所以这一两年患者如果有这个条件的话，就将阿比特龙用在转移性去势敏感的前列腺癌中了。我们认为在所有的转移性去势敏感的患者中，阿比特龙都是有价值的，但对非高危的病人还要做更加详尽的探讨，跟他说一下应用的价值，也要考虑到患者经济上面能不能接受。一般来说我们还是愿意推荐这个药物的，尽早应用可以让患者更好的获益。贺大林教授：      2018 年 NCCN 指南已经把阿比特龙联合 ADT 加入 M1 期前列腺癌患者的一种治疗方案，现在呢我们以一个病人为例，假如说现在来了一个老年病人，初步诊断 PSA 一百多，骨扫描有多处转移，穿刺活检 Gleason 4+3，而这个病人的身体状况还不错，是一个初诊的转移性前列腺癌。两位教授怎么来给这个病人介绍方案？孙忠全教授：      一般来说我介绍的几种方案：一种还是标准的单用 ADT；一种是 ADT 联合阿比特龙加强的松；另一种就是联合多西他赛加强的松。基于患者这个情况，我首先会推荐阿比特龙和多西他赛，在这两种药物的选择中，我会再跟病人详细介绍。因为口服药物对外科医生来说，相对管理会更简单一点，所以两个药物里面还是会首先考虑阿比特龙。郭剑明教授：      贺教授提的这个病人是个高危的、多发转移的前列腺癌，是相对比较晚的、恶性程度也比较厉害的，所以第一个治疗我想我们是一样的，肯定是要雄激素剥夺治疗的。从去势来说，手术去势效果会更好、更快，但是从影响方面来说，目前采用更多的是药物去势加一个短程的抗雄治疗。现在有了阿比特龙以后，我们就可以提前使用到这样的患者中，所以就我个人的临床经验，第一是雄激素剥夺；第二，除了一开始加个 7 天或者 14 天的抗雄，之后就不用比卡鲁胺了，而首选阿比特龙。阿比特龙因为不是一个化疗药，总的副反应比较少，然后又是口服，每天只要一次不用分三次，也不会忘记，比较方便副反应也容易处理。至于经济费用来说，其实化疗也不便宜。所以一般会给患者推荐ADT 治疗加上这个新型内分泌药物治疗的选择。贺大林教授：      还有一个问题我想请教两位，我的理解是不管阿比特龙还是多西他赛化疗，这个 CRPC 以后的使用基本上都是长期的；那如果把它提前用到初诊病人，阿比特龙或者化疗要用多久呢？孙忠全教授：      阿比特龙可能要持续应用到疾病进展，化疗呢一般六个周期就可以了。现在不管是 STAMPEDE 数据还是 CHAARTEED 研究数据，用六个周期就够了。郭剑明教授：       从理论上来说是应该持续使用的，从药物的安全性来说也是能够满足这样的需求的。还有就是肿瘤的治疗我们还是要按照危险程度分层的，如果 Gleason 评分相对比较高可能还是要持续地使用；反过来说如果 Gleason 评分相对中低危的，即使转移灶多，使用下来控制非常良好可能也可尝试间断治疗。贺大林教授：      是的，今天循证医学的证据已经改变了我们一些传统的理念。刚刚两位专家结合这几年非常重要的几项临床研究，给了大家很好的解释和建议。当我们有若干方案时，要掰开揉碎给病人讲道理，最后的选择权力还是病人和他的家属。我相信我们医生的方案应该不断地完善，中国的泌尿外科医生们也应该发起一些大型的前瞻性、多中心、随机研究，得出中国的结论。      今天非常高兴两位教授用他们渊博的知识，紧盯国际前沿的积极态度给大家分享一些最新进展。学习是我们终生的一个责任，不断地学习进步，才能更好地为病人服务。我们电视机前，手机上的泌尿外科同道们，能够分享到两位专家的观点，才是真正的有朋来自于远方，我们也真的不亦悦乎，谢谢大家！      看完本期的精彩内容，是否又收获不少呢？如果你有什么想说的、想问的，还可以直接在文章下方留言哦，也许我们会把你的「心声」告诉下期的嘉宾呢！感谢大家持续关注「友乐记」，精彩内容将陆续奉献！