王行环教授：即时尿控前列腺癌根治术——精准解剖的10年探索与实践

一、概念界定 Ⅲ型前列腺炎（CP/CPPS）是以会阴部、下腹部等部位长期反复的疼痛或不适，持续时间超过3个月，下尿路症状，不同程度的性功能障碍，生育能力下降，精神、心理症状等为临床表现的综合征。因此，协作组建议将Ⅲ型前列腺炎（CP/CPPS）称为“前列腺综合征”，强调这一综合征是指排除了由病原微生物及其他疾病所致，具有下腹部、盆腔及会阴部疼痛和（或）排尿异常症状的一组前列腺相关的临床表现。 在此基础上，经过多中心长期实践研究及专家反复讨论，协作组专家形成了新的诊治共识，认为将“前列腺综合征”更名为“前列腺盆腔综合征（prostate-pelvic syndrome，PPS）"更为准确。它涵盖传统分类的 CNP、PD以及NIH分类中的CP/CPPS。该共识的制定有助于提高医生及患者对PPS的认识及理解，有助于提高临床对该综合征的正确诊断和治疗率，避免过度诊疗，减少医疗资源浪费，提高患者的生活质量。   二、发病机制 PPS的病因假说主要基于Ⅲ型前列腺炎（CP/CPPS）的前期研究，目前尚无突破性进展。广泛认同的观点是该疾病可能由一个或多个因素引起，也可能是几种因素相互影响并发挥关键作用所致。炎症介导的盆底神经肌肉异常活动和下尿路上皮细胞发生功能障碍被认为是PPS的主要发病原因，其他可能的因素还包括免疫异常、神经内分泌异常、心理因素等。   2.1 下尿路上皮功能障碍 下尿路上皮保护因子、损害因子和尿液中阴、阳离子形成复杂的微环境，此微环境影响的靶器官包括前列腺、尿道和膀胱。下尿路上皮功能障碍可能是由于下尿路中潜在伤害性因素和保护性因素的平衡受到破坏而导致的。CP/CPPS与间质性膀胱炎在临床表现、K＋敏感试验、药物治疗等方面相似，推测两者存在共同的发病机制。一些研究发现，前列腺平滑肌细胞膜中钾和钙通道功能异常也可能与CP/CPPS的发病有关。   2.2 排尿功能异常 研究表明，在某些情况下，过度收缩的尿道括约肌会引起膀胱出口梗阻、残余尿增多，从而导致尿液返流入前列腺，诱发“化学性前列腺炎”，从而引起下尿路刺激症状及疼痛等一系列症状。CP/CPPS患者的尿流率下降、功能性的尿路梗阻，逼尿肌-尿道括约肌协同功能失调可能与疾病的发生、发展有关。   2.3 精神心理因素 久治不愈的CP/CPPS患者可出现精神心理及人格特征的显著改变。患者可能出现抑郁倾向、疑病症、焦虑和癔病，甚至自杀倾向。精神心理因素的变化可导致后尿道神经肌肉功能失调，从而引起会阴部疼痛、排尿功能异常等症状。精神心理因素还可以改变下丘脑-垂体-性腺轴功能从而影响性功能。   2.4 神经内分泌因素 CP/CPPS患者会阴部对热和疼痛的敏感性发生变化，提示神经内分泌机制参与其发病。另外，PD具有疼痛定位不清等内脏痛的特点。研究表明，前列腺、尿道及周围组织受到各种物理、化学刺激后，沿前列腺的传入神经触发脊髓神经反射激活腰、骶髓处的星形胶质细胞，后经生殖股神经和髂腹股沟神经传导刺激交感神经末梢，释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等活性物质，导致会阴部和盆底肌肉活动异常，引起相应区域的牵涉痛和持续性疼痛。   2.5 免疫反应异常 研究表明CP/CPPS患者血清CD8＋细胞水平下降，血清免疫球蛋白G水平升高，说明细胞免疫和体液免疫与CP/CPPS的发生和发展有关。一些重要细胞因子的水平，如TNF-α、MIP-1α、IL-6、IL-8等在CP/CPPS患者的精浆、EPS、血液和前列腺组织中发生变化。提示细胞因子可能成为CP/CPPS诊断和疗效评判的观察指标。   2.6 氧化还原平衡的失衡 CP/CPPS 患者前列腺上皮细胞清除氧自由基的能力相对不足，导致抗氧化应激反应的能力下降并导致神经末梢致敏，氧化应激障碍也可能是CP/CPPS的发病机制之一。部分CP/CPPS患者会出现前列腺外周带、痔及精索静脉丛的扩张，提示其症状可能与盆腔静脉充血等有关，这可能也是这类患者久治不愈的原因。   三、PPS的治疗 治疗的主要目标是缓解症状，包括缓解疼痛症状，改善排尿症状并改善患者的生活质量。治疗效果的评估应基于症状的改善程度。   3.1 药物治疗 ①α-受体阻滞剂---通过改善前列腺及周围组织的平滑肌痉挛而改善下尿路症状和疼痛症状。α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上。在治疗期间，应注意药物引起的不良反应，如头晕和体位性低血压。 ②非甾体抗炎镇痛药---使用此类药物通常被认为是经验性用药。主要是针对疼痛和不适等症状较重的患者。 ③5α-还原酶抑制剂---如，非那雄胺可改善患者排尿症状和疼痛症状，但一般不推荐用于PPS。如患者年龄偏大且合并梗阻症状或伴有血精，可以根据病情使用，但需要排除前列腺癌。 ④植物制剂---植物制剂具有抗非特异性炎症、收缩膀胱逼尿肌和舒张尿道平滑肌等作用，并可能通过调节患者免疫状态从而改善症状。 ⑤M-受体阻滞剂---对伴有膀胱过度活动症（OAB）但无尿路梗阻表现的患者，如仅有尿急、尿频和夜尿增多等症状，可以尝试使用M-受体阻滞剂进行治疗，如有明显效果可继续使用。 ⑥镇痛剂---如果使用单一镇痛药不能有效改善症状，临床上可以考虑使用神经性药物，并建议患者至疼痛管理中心进一步治疗。 ⑦抗抑郁药及抗焦虑药---合并抑郁或者焦虑症的PPS患者可以同时联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂或苯二氮草类等药物进行治疗。 ⑧中医中药---中医中药治疗需遵循辨证施治原则。多采用具有清热利湿、活血化瘀和排尿通淋等作用的药物。   3.2 其他治疗 ①前列腺按摩---前列腺按摩在掌握适应证的前提下考虑采用，联合其他治疗可有效缩短病程。 ②生物反馈治疗---生物反馈治疗通过松弛痉挛的骨盆区肌肉并改善其协调性，有利于改善患者的会阴部不适及排尿等相关症状。生物反馈治疗包括电磁疗法、针刺、胫后神经刺激和经皮神经电刺激等。 ③物理治疗---物理治疗可以专门治疗盆底肌肉的病变，或者治疗肌筋膜疼痛。包括热疗和微能量体外冲击波治疗。 ④精神、心理治疗---心理干预可针对疼痛本身或减轻疼痛，表现为疼痛患者仍可获得功能改善，情绪稳定等，有助于缓解部分患者的症状。   四、小结 本专家共识强调以PPS作为新的概念，统一传统分类中CNP、PD以及NIH分类中的Ⅲ型前列腺炎，符合该综合征以改善患者症状、提高生活质量为主的治疗目标。PPS评分标准以症状评分的变化代替以往根据EPS/VB3中白细胞多少和变化来进行诊断和疗效评判的方法。当然，由于PPS临床表现的复杂性，新的诊断及疗效评判标准尚需要长期、大样本、多中心研究进一步完善。