目前治疗肌层浸润性膀胱癌和高危非肌层浸润性膀胱癌的标准术式是膀胱根治性切除术联合双侧盆腔淋巴结清扫术，该术式可以提高患者的生存率，减少局部复发和远处转移。
传统的腹腔镜膀胱根治性切除术主要经腹腔途径完成，术中破坏了腹膜的完整性，不利于患者术后的肠道功能恢复，容易发生肠梗阻、肠粘连等并发症。通过对手术方式的不断尝试与探索，青岛大学附属医院泌尿外科开展了腹膜外途径腹腔镜下膀胱根治性切除术(ELRC)。与经腹腔途径相比，腹膜外途径可最大限度地保证腹膜的完整性，实现泌尿系统和消化系统的分隔，降低患者术后并发症的发生率。
一、手术步骤
1.患者体位及“两刀法”建立腹膜外腔
患者平躺于手术台上，全身麻醉后，臀部稍垫高，调整手术台，使患者头低脚高位倾斜15°。用“两刀法”建立腹膜外腔，在脐下做一正中切口(1 点)，长度4cm左右，随后依次切开皮肤、皮下脂肪层至腹直肌前鞘，先紧贴白线左侧切开腹直肌前鞘，用手指游离左侧腹直肌与腹膜间隙，然后用同样的方式处理右侧。接下来用甲状腺拉钩向前外侧拉起双侧腹直肌，切断腹直肌与白线、腹膜之间的结缔组织。放入气囊扩张器，注入约750ml气体扩张腹膜外间隙。
2.Trocar置入
采用5点穿刺通道，在手指引导下分别于平1点腹直肌左右外侧缘置入12mm(2点)、10mm(3点)Trocar，分别于左右髂前上棘内上方2cm处各置入5mm Trocar(4、5点)，用7号丝线紧密缝合切口，建立气腹后，1点置入10mm Trocar作为镜头通道。
3.游离切断精索
扩大腹膜外腔间隙，沿膀胱颈部外侧向上游离暴露输精管与精索血管，用Hem-o-lok钳夹切断。
4.游离切断脐动脉、部分膀胱后外侧韧带
扩大髂窝间隙，游离腹膜与髂血管间隙，暴露左侧髂内动脉，充分游离左侧脐动脉，用Hem-o-lok钳夹切断，继续向下游离并切断部分膀胱后外侧韧带。
5.游离输尿管
内推腹膜，于脐动脉内侧寻找输尿管，沿输尿管后方游离输尿管至膀胱，然后在距膀胱约2cm处用带线Hem-o-lok钳夹切断。
6.游离输精管、精囊
助手医师一手提起输精管，一手压低腹膜，主刀医师沿输精管后方游离至精囊背侧。右侧用相同的方法进行处理，于精囊、膀胱颈部后方会师。
7.游离膀胱
助手医师一手提起膀胱，一手向下按压腹膜，形成一定张力，主刀医师用超声刀游离膀胱尖与膀胱后方，切断脐正中韧带和两侧脐内侧韧带，游离至膀胱颈部。
8.游离前列腺
切开两侧盆筋膜，缝扎、切断背深静脉复合体(DVC)，切断两侧前列腺韧带，切断前列腺尖部及尿道。
9.淋巴结清扫
沿髂外血管向上游离腹膜外间隙，避免损伤血管周围的神经，然后清扫髂外血管及闭孔淋巴结。
二、讨论
实现完全腹膜外入路的腹腔镜手术的关键和保障是腹膜外腔的成功建立。传统的“一刀法”腹膜外腔建立方式容易损伤腹直肌后鞘和腹膜，导致建腔失败，甚至损伤肠道导致其他严重并发症。对此本团队创新性地采用“两刀法”腹直肌前鞘切开腹膜外腔建立技术，于白线两侧两刀切开腹直肌前鞘，游离腹直肌与后鞘间隙，切断连接白线与腹膜的结缔组织，成功率在99%以上，确保了腹直肌后鞘和腹膜的完整性，减少了传统“一刀法”所导致的并发症。
相较于经腹腔途径，ELRC具有手术难度大，操作空间小的缺点，但通过对手术技巧的充分应用，手术难度和风险极大降低。ELRC采取15°头低脚高位，在满足手术操作的同时，避免了经腹腔入路严重头低脚高位对心、脑、肺等重要脏器的损伤。与经腹腔途径相比，ELRC的手术步骤更加复杂且术中绝大多数血管神经等解剖学标志都被结缔组织包绕，对于不熟悉腹膜外解剖学位置的初学者来说，手术难度会增加，从而导致手术时间延长。术中借助3D腹腔镜下的三维立体结构，能清晰辨认组织器官的层次和毗邻关系，术者可以更加快速、准确地进行手术操作，最大程度避免损伤腹膜、血管及神经，提高手术的安全性，降低术中风险。我们通过离断精索、游离扩大双侧髂窝间隙、向内侧游离腹膜来获得充足的手术操作空间，随后可顺利完成膀胱切除及双侧淋巴结的清扫。膀胱尖部和底部的游离是开放膀胱全切术的难点，对于ELRC来说同样如此。
助手医师一手提起膀胱尖部，一手向下按压腹膜，使膀胱尖部与腹膜之间保持一定张力，主刀医师利用左手吸引器探路和右手超声刀的锐钝分离结合，在膀胱外脂肪与腹膜间隙游离。为保证腹膜完整及减少不必要的损伤，我们总结了3个“紧贴”--紧贴输精管、紧贴精腺、紧贴前列腺。术中采用3D腹腔镜下带线Hem-o-lok标识输尿管、丝线悬吊固定目标回肠段、体外直线切割闭合器吻合肠道及建立贮尿囊等操作，明显降低了手术难度，缩短了手术时间。
本中心已完成340例膀胱癌患者的ELRC，所有患者手术顺利，无术中转开放手术。腹腔镜下膀胱根治性切除术并发症发生率较高，肠梗阻是较为常见的早期并发症。本中心340例行ELRC患者术后肠梗阻的发生率仅为3.24%，明显低于前期的报道。
术后第1天要求患者下床活动，小剂量经口进饮，尽早停用生长抑素，2支/d开塞露纳肛，尽早为患者补充能量及蛋白质以防低蛋白，降低肠梗阻的发生率。术后最常见的并发症是感染，对此我们的经验是患者术前严格进行肠道准备，并在围手术期预防性使用抗生素(哌拉西林他唑巴坦或3代头孢)。相较于经腹腔途径手术，腹膜外手术降低了肠梗阻的发生率，但淋巴囊肿的发生率增加。对此我们通过盆腔留置2根负压引流管引流至腹膜外腔且术后尽早补充蛋白，有效降低了术后淋巴漏的发生率。
