Gleason评分(GS)和分级组(GG)作为前列腺癌(PCa)的独立预后因素，其重要性体现在预测生化复发(BCR)、转移及特异性死亡率上。在根治性前列腺切除术（Radical Prostatectomy，RP）中，GS的确定依据是主次等级的总和，这一标准广泛适用于所有腺癌结节的评估。然而，部分RP标本中存在“第三级”HG模式，其临床影响显著，但报告方法尚存争议，针对该问题，布朗大学的程亮教授（医学博士，理学硕士）在《European Urology》期刊上发表了一篇题为《How To Report the Minor Component of a High-grade Pattern in Radical Prostatectomy Specimens: Time To Abandon the“Tertiary”Terminology?》文章。这篇文章对如何报告根治性前列腺切除标本中高级别模式的次要成分进行了详细的讨论。文章强调应将最严重癌等级纳入Gleason分级，防BCR及远处转移风险低估，确保治疗充分。呼吁病理学家与临床医生紧密合作，深入理解高级别次要成分的临床影响，以优化手术患者分层及高风险患者的辅助治疗选择。
1. “第三级”高级别模式的现状
在根治性前列腺切除术（RP）中，约6%至24%的标本显示前列腺癌（PCa）结节含多种Gleason模式，特别是体积小的“第三级”高级别（HG）模式虽研究不足但临床意义重大。HG模式占比因肿瘤结节而异，影响Gleason评分（GS）和Gleason分组（GG）的判定。对于RP标本中额报告次要HG模式的首选方法一直存在不确定性。
2. 关于“第三级”模式的共识：
2.1 美国病理学家学院（he College of American Pathologists，CAP）2021年和2023年指南均使用5%的阈值来定义两种报告方式：
①如果在给定的结节中，Gleason模式5的存在比例小于5%，则应报告为次要的“第三级”模式5，但不计入评分（即，主要模式为4+3=7，附带次要的“第三级”模式5，GG 3）。
②如果Gleason模式5的比例达到或超过5%，则应将其计入评分作为次要模式，不考虑“第二常见”规则。
2.2 对于单一结节，如果模式3占60%，模式4占25%，模式5占15%，则最终GS为3+5=8。在这种情况下，Gleason模式5是第三常见的模式。因此，在此类情况下，适用活检规则：“GS是主要Gleason级别与最差（在非主要级别中）Gleason级别的和”。
2.3 如果有一个主要模式（例如，模式3占97%）以及模式4或模式5的小病灶（<5%；在这种情况下，为次要的次要模式），则有两种可能的处理方式：
①将肿瘤评分为7或8（分别为3+4或5），并报告Gleason模式4或5的小百分比。
②将肿瘤评分为6（3+3），不包括作为次要模式的<5%的Gleason模式4或5。
3. ISUP与泌尿生殖病理学会（Genitourinary Pathology Society，GUPS）关于“第三级”模式报告的建议
3.1 两个学会已就“第三级”模式5的定义达成一致（即，需要<5%的模式5才能被视为“第三级”模式），并同意在根治性前列腺切除术（RP）中报告GG 2和GG 3癌症的“第三级”模式5。然而，GUPS特别指出，仅在GG 2或GG 3（Gleason评分3 + 4或4 + 3，因此表明同一结节中应存在其他两种不同模式）的根治性前列腺切除术样本中使用“次要第三级模式5”。
3.2 GUPS白皮书建议，当Gleason模式5的占比超过5%时，该模式在Gleason评分体系中被视为次要模式，并且需要同时记录这一“次要第三级模式5”以及整体的Gleason评分。鉴于目前尚缺乏关于次要模式5是否会显著影响预后，进而将其归类至更高风险组的共识，GUPS建议在此类情况下维持原有的GG等级不变。相反，在主要模式为4且Gleason模式5的比例<5%的情况下，GUPS共识是将其等级报告为Gleason评分4 + 5 = 9，并注明Gleason模式5的比例是次要的（即，<5%），而ISUP则将此类肿瘤指定为GG 4（Gleason评分4 + 4 = 8）伴“第三级”模式5。同样，在主要（即，98%）为Gleason模式3结节且次要（2%）为模式4的情况下，GUPS建议将其报告为Gleason评分3 + 4 = 7（GG 2），模式4的比例<5%，而ISUP则将此类肿瘤指定为GG 1（Gleason评分3+3 = 6）伴“第三级”模式4。
4. 世界卫生组织2022年关于“第三级”模式报告的建议
世界卫生组织于2022年发布的第五版肿瘤分类承认，如果肿瘤中存在占肿瘤比例5%以上的高级别成分，则在2019年的ISUP和GUPS系统中可能采用不同的处理方式，这取决于具体的分级情况。对于导管内癌，临床报告和研究论文应明确说明所采用的报告/分级方法，以便对患者的风险进行分层并允许跨研究比较，从而做出最终的共识性建议。
5. 文献中的“第三级”模式
已有几项研究表明，Gleason评分模式5中的任何微小成分都会降低无BCR生存率，尽管不同的研究小组采用了不同的“三级”高分级模式的定义。在大多数研究中，RP标本中的“三级”分级模式被定义为第三种最常见的、最高级别的模式（即Gleason评分模式5），其在主导肿瘤结节中的占比小于5%。
6. 我们是否应该放弃“第三级”这一术语？
在主要模式和第二主要模式相同的情况下，模式5的出现将代表第二种更高级别的癌症成分，而不是“第三级”模式；在存在三种模式且模式5是第三不主要但占比超过5%的情况下，它应作为次要模式计入评分。在这些情况下，“次要”的Gleason模式5可能是一个更合适的术语。我们认为“第三级”这一术语已经过时，应该放弃，以避免混淆。
7. 我们如何改进？
我们可借助图像分析及人工智能等先进工具，来量化结节中高级别模式占据的绝对面积，提供更准确的病理评估，为临床治疗方案的制定提供有力支持。
8. 本文的核心结论
在评估根治性前列腺切除术（RP）的病理标本时，应将观察到的最高（即最差）癌症级别纳入总体Gleason评分体系之中。此举旨在精准评估患者的生化复发（BCR）及远处转移风险，确保治疗方案的充分性，避免对患者治疗不足的情况发生。本白金意见不仅是一项专业建议，更是对病理学家与临床医生携手合作的诚挚呼吁，共同致力于提升患者治疗决策的精准性。同时，深入探究次要高级别模式的临床意义，将有助于我们更精细地划分手术治疗患者的风险层级，并为高风险群体量身定制辅助或挽救性治疗策略，以期实现最佳的治疗效果与患者预后。
